韋玉素，歐汝志，董文逸，黃欣欣，李雪琴，劉燕芬(南寧市第四人民醫(yī)院藥劑科、廣西艾滋病臨床治療中心

(南寧)，南寧 530023)

南寧市第四人民醫(yī)院于2005年6月開始采用高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)治療艾滋病(AIDS)，是廣西開展較早抗病毒治療人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著患者壽命的延長，新患者的不斷加入，在治的AIDS患者人數(shù)日益增多。如何根據(jù)患者的基本情況，選擇合理的用藥方案是每位抗病毒治療醫(yī)師值得思考的問題。本研究通過對初始用藥的HIV/AIDS隨訪1年，分析不同用藥方案藥物更換情況及治療效果來優(yōu)選HAART治療方案，以期提高治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2—8月在南寧市第四人民醫(yī)院初始HAART治療并完成隨訪1年的HIV/AIDS患者476例，其中依非韋倫+拉米夫定+替諾福韋(EFV+3TC+TDF)組268例，依非韋倫+拉米夫定+齊多夫定(EFV+3TC+AZT)組89例，奈韋拉平+拉米夫定+齊多夫定(NVP+3TC+AZT)組70例，奈韋拉平+拉米夫定+替諾福韋(NVP+3TC+TDF)組49例。

1.2 研究方法

1)收集不同用藥方案藥物更換的相關(guān)資料，包括臨床不良反應(yīng)表現(xiàn)及實驗室數(shù)據(jù)如血常規(guī)、肝腎功能、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)和人類免疫缺陷病毒載量(HIV RNA)。

2)更換藥物標(biāo)準(zhǔn)：①治療失敗。出現(xiàn)HIV RNA>400拷貝·mL-1，送檢做耐藥檢測，檢測出耐藥。②骨髓抑制。血紅蛋白較基線下降30%和或中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.75×109L-1，或者血紅蛋白有下降未達(dá)30%伴頭暈乏力明顯。③肝功能異常。轉(zhuǎn)氨酶>200 U·L-1或膽紅素>50 μmol·L-1。④腎功能損害。血肌酐升高或肌酐清除率下降至50 mL·min-1，或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)不能耐受的和特殊原因[如計劃妊娠、合并結(jié)核、干擾素治療丙型肝炎(干擾素治丙肝)等]需要換藥的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布資料集中趨勢和離散趨勢分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多樣本率的比較及兩樣本率的比較用卡方檢驗，構(gòu)成比資料用構(gòu)成比和累計例數(shù)描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

476例HIV/AIDS患者中：壯族264例，占總?cè)藬?shù)的55.46%；漢族193例，占總?cè)藬?shù)的40.55%；其他民族19例，占總?cè)藬?shù)的3.99%。年齡18～80(44.15±14.99)歲；男340例，年齡18～80(44.18±15.54)歲，占總?cè)藬?shù)的74.43%；女136例，年齡18～75(44.07±13.60)歲，占總?cè)藬?shù)的25.57%。基線CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為2～919(174.53±150.53)個·μL-1，死亡13例。

2.2 4組不同抗病毒治療方案對比

4組總換藥率及治療失敗率分別為23.53%(112/476)和4.83%(23/476)。HIV/AIDS換藥原因除計劃妊娠、干擾素治丙肝、合并結(jié)核7例外，主要原因為：藥物不良反應(yīng)82例，占換藥總?cè)藬?shù)的73.21%；其次為治療失敗23例，占換藥總?cè)藬?shù)的20.54%。EFV+3TC+TDF組換藥30例，換藥率為11.19%；EFV+3TC+AZT組換藥26例，換藥率為29.21%；NVP+3TC+AZT組換藥33例，換藥率為47.14%；NVP+TDF+3TC組換藥23例，換藥率46.94%。見表1。

表1 112例不同抗病毒治療方案換藥原因 例

4組間換藥率之間的比較：EFV+3TC+TDF組換藥率最低，其次為EFV+3TC+AZT組(均P<0.05)。EFV+3TC+TDF組、EFV+3TC+AZT組、NVP+3TC+AZT組3組間治療失敗率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，NVP+3TC+TDF組治療失敗率較其他組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同抗病毒治療方案換藥率及治療失敗率比較

2.3 不同基線CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療失敗率比較

按照使用NVP+3TC+TDF方案HIV/AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞基線水平，分為>100個·μL-1和≤100個·μL-12組，比較2組隨訪1年內(nèi)治療失敗率，結(jié)果顯示≤100個·μL-1組HIV/AIDS患者使用NVP+3TC+TDF發(fā)生治療失敗率高于>100個·μL-1(P<0.01)，見表3。

表3 不同基線CD4+T淋巴細(xì)胞水平NVP+3TC+TDF方案治療失敗率比較

3 討論

HAART是通過多種抗病毒治療藥物聯(lián)合服用來抑制HIV/AIDS患者體內(nèi)的HIV病毒復(fù)制，改善患者臨床癥狀，降低AIDS相關(guān)疾病發(fā)病率和死亡率。HIV/AIDS患者需要終身服藥，隨著治療時間的延長，抗病毒藥物毒副作用的出現(xiàn)及抗病毒治療失敗成為不可忽視的問題。由于長期治療和藥物種類有限，作為HIV/AIDS患者和醫(yī)師須明確一線藥物是獲得成功的首要保證。在鄭毓芳等[1]研究中初始一線HAART治療藥物更換原因，主要是嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)和治療失敗。張美等[2]報道AIDS長期免費抗病毒治療療效和換藥原因分析，換藥主要原因包括骨髓抑制、耐藥、皮疹、消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本研究結(jié)果顯示換藥的主要原因為藥物不良反應(yīng)，依次為骨髓抑制、皮疹、肝功能異常等，占換藥總?cè)藬?shù)的73.21%；其次為治療失敗，占換藥總?cè)藬?shù)的20.54%，與張美等[2]的研究結(jié)果相似，與劉安等[3]報道換藥原因以貧血最為多見[9例(28.3%)],其次分別為消化道癥狀[25例(18.1%)]、藥疹[21例(15.2%)]、頭暈多夢[15例(10.9%)]有所不同，可能與患者用藥方案、年齡、傳播途徑、生活方式等方面不同有關(guān)。短期觀察初治患者一線治療方案從換藥率最低優(yōu)先選擇EFV+3TC+TDF，與《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》[4]中成人一線抗病毒優(yōu)先治療標(biāo)準(zhǔn)一致。如果患者腎功能正常，服用EFV+3TC+TDF方案可作為首選方案。TDF的一線ART方案對腎功能正常的中國初治HIV/AIDS患者在96周治療期間包括腎小管、腎功能影響極小,由于隨訪時間有限,還需要延長隨訪時間以進(jìn)一步評估TDF的腎毒性[5]。

本研究中NVP+3TC+TDF治療被作為HIV/HBV合并感染治療的次選方案，但初治患者NVP+3TC+TDF治療失敗率最高，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)越低，越容易出現(xiàn)治療失敗，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤100 個·μL-1高達(dá)51.85%(14/27)，考慮存在HIV病毒原發(fā)耐藥的可能性。姚仕堂等[6]在云南省德宏州HIV耐藥研究中3TC及NVP使用率高及耐藥突變位點分別以M184V和K103N為主，因此對于基線CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于100 個·μL-1初治患者不推薦使用NVP+3TC+TDF，除非用藥前可以獲得HIV病毒耐藥檢測報告。初治患者選擇一線治療方案時基線CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平低下，治療失敗率更高，袁源等[7]研究提出早期開始抗病毒治療可減少抗病毒治療患者耐藥毒株的產(chǎn)生，能取得良好的抗病毒治療效果。發(fā)達(dá)國家已很少使用目前國內(nèi)的一線抗病毒藥物，CICCULLO等[8]報道229例3TC聯(lián)合多替拉韋治療，隨訪2年出現(xiàn)10例病毒學(xué)失敗，30例失訪；187例利匹韋林聯(lián)合多替拉韋治療，隨訪2年出現(xiàn)5例病毒學(xué)失敗，13例失訪：2組組合取得了比較好的效果，優(yōu)于本文的一線治療方案。

綜上所述，從藥物更換角度考慮，初治患者一線治療首選EFV+3TC+TDF，對于基線CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于100個·μL-1的初治患者使用NVP+3TC+TDF面臨失敗的風(fēng)險很高。盡早抗病毒治療，可減少治療失敗率。