何莉麗

摘 要 眾所周知，醫(yī)療保險制度一直都是國內(nèi)社會保障體系最重要的組成部分之一，它是民生工程建設(shè)的重要基礎(chǔ)項目。因此全面做好醫(yī)保費用審核工作，將會科學(xué)有效地促進社會文明的進一步發(fā)展。但是隨著國內(nèi)持卡就醫(yī)的人越來越多，醫(yī)療系統(tǒng)中的費用方式之間表現(xiàn)出了一定程度上的問題，必須采取科學(xué)化的措施合理地解決問題。本篇文章在接下來的部分將會對醫(yī)保費用審核中的醫(yī)保監(jiān)管對策展開全面的分析研究。

關(guān)鍵詞 醫(yī)保費用 醫(yī)保監(jiān)管 存在問題 完善對策

對醫(yī)療保險展開全面的分析可知，此項制度是針對整個社會中成員的健康需求制定出來的，其能夠科學(xué)地保障社會大眾群體的健康狀況，并且很好地滿足當(dāng)前社會大眾對健康問題的基本需求。然而在實際工作開展過程中，醫(yī)保費用審核卻存在一定的問題。我們應(yīng)當(dāng)采取完善的醫(yī)保監(jiān)管對策，對其展開科學(xué)化的處理，如此才能使醫(yī)療保險費用審核工作呈現(xiàn)高質(zhì)量化的特征。

一、從整體角度上展開醫(yī)保費用審核工作的分析

當(dāng)前絕大部分的醫(yī)保費用審核工作人員，在開展具體工作的時候，都是憑借自身現(xiàn)有的工作經(jīng)驗，處理工作過程中存在的普遍性問題，并且運用抽樣調(diào)查的方式對上傳的數(shù)據(jù)展開全面審核。這種處理方式在以往看來，的確有可取之處，但是隨著醫(yī)保費用審核交易量的不斷上漲，這種審核方式已經(jīng)難以滿足實際的工作需求。審核工作量增長迅速，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了人實際工作的速度，導(dǎo)致大量的數(shù)據(jù)堆積，工作人員難免會在工作處理的過程中出現(xiàn)不必要的問題。其次，通過醫(yī)保費用日常工作開展的具體情況來看，醫(yī)保費用審核的范圍不夠全面。有關(guān)人員在醫(yī)保費用實時結(jié)算數(shù)據(jù)的工作中，通常都是根據(jù)系統(tǒng)的主要設(shè)置展開的，并且獲得的是“自動審核通過”以及“不通過”兩種結(jié)果。醫(yī)保審核工作人員還能夠?qū)?shù)據(jù)的篩選異常情況展開及時有效的分析歸納，但是采用的方式相對傳統(tǒng)，無法很好地保證醫(yī)保審核工作的實際質(zhì)量，針對這一點應(yīng)充分引起相關(guān)人士的重視。通過以上兩個方面的分析來看，國內(nèi)醫(yī)保費用審核工作在實際的管理過程中，還存在極大的不規(guī)范性，并且不同醫(yī)療機構(gòu)的工作標(biāo)準(zhǔn)也不一致，因此很難統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)保費用的實際支付標(biāo)準(zhǔn)，從某個方面來講，會使醫(yī)保監(jiān)管工作的開展受到較大的阻礙。廣大醫(yī)療工作人員需要重視這一點問題。

二、科學(xué)完善醫(yī)保費用審核中醫(yī)保監(jiān)管的對策分析

（一）科學(xué)化地完善國內(nèi)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫

要想使醫(yī)保監(jiān)管的基本措施得到最大程度的提升，最關(guān)鍵的一點措施便是，逐步完善國內(nèi)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，并在此基礎(chǔ)上，科學(xué)化地構(gòu)建出更加完善的醫(yī)保費用審核系統(tǒng)。目前的醫(yī)療保險費用審核信息，其系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)往往存在覆蓋面積較小的問題，因此完善數(shù)據(jù)庫可以根據(jù)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的形式以及內(nèi)容展開分級管理。對于醫(yī)療應(yīng)用過程中的材料，需要逐步地構(gòu)建出更加統(tǒng)一化的管理機制，使醫(yī)療費用審核機制的體系更規(guī)范化。要盡可能地減少醫(yī)療服務(wù)行為的參與，對每一部醫(yī)療設(shè)備展開科學(xué)化的管理，統(tǒng)一編撰出科學(xué)化的條形碼，這樣醫(yī)療監(jiān)管措施也能夠更加充分地發(fā)揮出相應(yīng)的效用。還需要注意的一點是，有關(guān)工作人員在展開醫(yī)療費用監(jiān)管信息化的強化工作時，還應(yīng)使醫(yī)療費用本身的收支自動化監(jiān)管對策得到最大程度的提升，這樣做的目的是確保醫(yī)療保險工作的整體開展質(zhì)量。

（二）科學(xué)有效地擴展醫(yī)療監(jiān)管的范圍

觀察以往醫(yī)療費用審核工作的開展情況，之所以費用審核工作存在較大的問題，主要是因為制定出來的醫(yī)療監(jiān)管范圍還不夠廣泛，監(jiān)管工作在實際開展的過程中難以涵蓋費用審核的各個環(huán)節(jié)。所以為了科學(xué)化地擴大醫(yī)療監(jiān)管工作的實際范圍，需要不斷地強化監(jiān)管工作。落實到具體操作上講，相關(guān)工作人員可以對醫(yī)保費用審核的各個環(huán)節(jié)展開分階段的預(yù)警功能分析，從而確保每個費用審核階段都有相應(yīng)的監(jiān)管體制。除此之外，還應(yīng)當(dāng)使醫(yī)療監(jiān)管的體系處于一種完善的狀態(tài)，即保證各個環(huán)節(jié)的工作銜接得更好。

（三）政府部分需要強化法律制度的建設(shè)

除了以上兩點措施以外，在政府主管部門的角度上，也需要切實強化醫(yī)療費用監(jiān)管的立法工作，這樣做的目的在于使醫(yī)療保險的基本費用在審核過程中處于有法可依的狀態(tài)。在建立科學(xué)完善的醫(yī)療監(jiān)管法律體系之后，必定能夠進一步明確相關(guān)部門的責(zé)任與權(quán)力。與此同時，還需要科學(xué)化地成立專門展開監(jiān)管工作的執(zhí)法部門，將部門人士的專業(yè)素質(zhì)水平提升到更高的層次，通過常規(guī)意義上的檢查以及專項檢查工作，使已有的醫(yī)療保險費用審核工作的規(guī)范性以及合理性提升到更高的層次。

三、結(jié)語

通過以上詳細(xì)分析可知，對于醫(yī)保費用的審核工作，科學(xué)全面地強化醫(yī)保監(jiān)管制度，的確能夠提高我國醫(yī)保工作開展的質(zhì)量。所以廣大醫(yī)療工作人員需要以更加認(rèn)真細(xì)致的態(tài)度，展開醫(yī)療保險監(jiān)管完善工作，如此必定能夠在根本上全面提升醫(yī)療保險工作的質(zhì)量水平，使國內(nèi)民生工程建設(shè)處于更加規(guī)范科學(xué)的狀態(tài)。

（作者單位為唐山市醫(yī)療保險服務(wù)中心）

參考文獻

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