倪 姣

云南省第三人民醫(yī)院 650011

婦產(chǎn)科急腹癥是臨床上常見的婦產(chǎn)科危重急癥，具有起病急、病情發(fā)展迅速[1]等臨床特點，漏診或誤診將導致嚴重不良后果，甚至會危急病人的生命。很多病人就診時由于病情嚴重，生命體征不平穩(wěn)等特點，無法步行或護送至超聲科就診，需要超聲醫(yī)生進行急診床旁超聲檢查。因此，快速、簡單易行、無創(chuàng)的超聲檢查和準確的超聲診斷是病患和臨床醫(yī)生都迫切需求的。之前超聲科在處理這類病患時，由于床旁超聲機器的配置所限，只是經(jīng)腹部進行彩超檢查，提供的診斷結(jié)果簡單、有限，診斷符合率低。近幾年隨著超聲設備的發(fā)展和設備配置的完善，把經(jīng)腔內(nèi)多普勒超聲檢查也納入到急診床旁婦產(chǎn)急腹癥的超聲檢查中。現(xiàn)選取我院2018年接診的152 例經(jīng)腹部、經(jīng)腔內(nèi)急診床旁婦產(chǎn)急腹癥患者，行回顧性分析，探討急診床旁經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查在婦產(chǎn)急腹癥中的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

婦產(chǎn)急腹癥患者152 例，年齡17-55 歲，平均35 歲，其中未婚26 人，已婚126 人。所有患者臨床上均有不同程度的腹痛、伴或不伴不規(guī)則陰道流血、發(fā)熱、惡心、嘔吐膿性白帶、停經(jīng)等癥狀。

1.2 檢查方法

1.2.1 采用儀器為：邁瑞Mindray7 彩超診斷儀器，腹部探頭頻率為3.5MHz，變頻范圍2.5-5.0MHz；腔內(nèi)探頭6.0MHz，變頻范圍5.0-9.0MHz。

1.2.2 同一個患者先經(jīng)腹部超聲檢查，后經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查。①經(jīng)腹部超聲檢查：讓患者取仰臥位，在全腹部常規(guī)做橫切、縱切、斜切[2]等多角度掃描。②經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查：囑患者排空膀胱，取截石位，經(jīng)陰道或直腸做腔內(nèi)超聲檢查，將帶有安全套的超聲探頭緩緩送入陰道或直腸進行檢查，動作需輕柔，通過旋轉(zhuǎn)、推拉、傾斜等手法進行各方位、多切面掃查[3-4]，未婚女性或陰道流血量較大者可行經(jīng)直腸超聲檢查。

產(chǎn)科患者行腔內(nèi)超聲檢查主要應用于疑有前置胎盤、胎盤早剝或血管前置等情況，探頭先進入陰道深度的一半，如能顯示所要觀察內(nèi)容，就可停止進入[5]。

1.2.3 ①婦科患者重點觀察子宮、附件的大小、形態(tài)，宮腔內(nèi)、外有無腫塊，妊娠囊、盆腹腔積液等情況。②產(chǎn)科患者重點觀察宮內(nèi)胎兒結(jié)構(gòu)，胎盤位置、厚度、形態(tài)，羊水量，臍血管，宮頸、陰道及盆腹腔情況。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，診斷準確率為計數(shù)資料，用%表示，計數(shù)資料的比較用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 檢查結(jié)果

將患者急診床旁超聲檢查結(jié)果與手術、病理診斷進行對照，單純經(jīng)腹部超聲檢查符合者124 例，符合率81.57%，漏診或誤診18.43%。經(jīng)腹部聯(lián)合腔內(nèi)多普勒檢查符合者為141 例，符合率92.76%，漏診或誤診率7.24%。（見表）

附表：152 例患者單純經(jīng)腹部、經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)多普勒檢查的診斷符合率（n）

3 討論

婦產(chǎn)急腹癥是病因較多的常見病，發(fā)病急、病情重、病情發(fā)展迅速，需要及時作出病因診斷及治療。而急診床旁超聲檢查能更方便這部分患者，在門診就可早期作出診斷，診斷率較高。單純經(jīng)腹部超聲檢查掃查范圍較廣，較深，常因患者肥胖，腸氣干擾，膀胱充盈差、手術瘢痕等條件限制[6]，圖像質(zhì)量受到很大影響，易造成漏診或誤診。經(jīng)腔內(nèi)多普勒超聲檢查不需患者憋尿，受腸氣干擾小，距盆腔臟器近，有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，縮短檢查時間等方面具有優(yōu)勢。

3.1 異位妊娠的超聲診斷分析

異位妊娠的患者占婦產(chǎn)急腹癥患者中較大比例，本次分析中單純經(jīng)床旁腹部超聲檢查漏診的其中有3 例為宮內(nèi)外同時妊娠（HP），2 例為為宮角妊娠誤診成間質(zhì)部妊娠。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查后仍有2 例HP 漏診。漏診原因分析：①近年來，隨著科學技術的進步，輔助生殖手段和促排卵技術得到了很多應用，間接導致了HP 患病率的顯著上升。本次漏診的病例皆為HP 合并卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的患者，前期患者均有典型的OHSS癥狀和體征，再發(fā)后仍出現(xiàn)腹脹伴呼吸困難，惡心嘔吐，腹腔積液僅考慮OHSS 所致，沒有考慮到腹腔內(nèi)出血，發(fā)生HP 的可能。超聲檢查時僅注意到宮內(nèi)妊娠囊的存在，由于經(jīng)驗的不足，誤將附件區(qū)的包塊考慮為黃體囊腫，因此出現(xiàn)了漏診的情況。②2 例將宮角妊娠誤診成間質(zhì)部妊娠的病例，單純經(jīng)腹部超聲圖像，難以鑒別這兩種疾病，但通過聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查后，對宮角處包塊的形態(tài)，與子宮角肌層、子宮內(nèi)膜的關系，包塊的血流情況等的仔細辨認后，發(fā)現(xiàn)2 個病例的陰道超聲表現(xiàn)更具有包塊膨大部分靠近宮腔，與子宮內(nèi)膜連接，血流不豐富等特點[7]，更傾向于宮角妊娠的超聲診斷，成功避免了誤診的發(fā)生。

3.2 胎盤前置及血管前置的超聲診斷

此次分析中通過單純床旁腹部超聲檢查有4 例胎盤前置及1例血管前置漏診，但聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查后明確了診斷，避免了漏診發(fā)生。分析原因：①經(jīng)腹部超聲時，因膀胱充盈可壓迫子宮下段而拉長下段，抬高胎盤下緣而造成漏診的發(fā)生[8]；②晚孕期由于胎兒較大，位置較固定，胎先露遮擋無法滿意顯示宮頸內(nèi)口，或胎盤主要附著于子宮后壁，加大觀察難度，單純經(jīng)腹部超聲檢查難以明確顯示胎盤下緣的具體位置和有無前置血管的情況，因此造成漏診。而經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查能夠減少影響因素的干擾，分辨率更高，能更好地顯示自然狀態(tài)下胎盤與宮頸的位置關系，更容易觀察宮頸內(nèi)口上方胎膜血管的情況，并與臍帶先露、臍帶脫垂等相鑒別，更有利于前置胎盤、血管前置等情況的檢出，避免漏診的發(fā)生。目前，尚無任何報道腔內(nèi)超聲會增加陰道流血的風險。Favine（1990年）證明經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查在前置胎盤疑似病例（有陰道流血癥狀）中，沒有增加陰道流血程度，說明腔內(nèi)超聲檢查是安全的[9]。

因此在急診床旁檢查中，對于婦產(chǎn)急腹癥，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)多普勒超聲檢查更全面，診斷符合率更高，特別是鑒別診斷時更容易發(fā)現(xiàn)一些細微的影像學差別，提高診斷效率。當然，除了適宜的檢查方法外，在作出超聲診斷結(jié)果前，也需要結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征以及實驗室檢查結(jié)果，同時需要與其他的腹部急癥（如泌尿系結(jié)石、闌尾炎、膽道疾病等）相鑒別。因此，作者認為，在對婦產(chǎn)科急腹癥的急診床旁超聲檢查中，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)多普勒超聲檢查在臨床診斷中更有優(yōu)勢，可以為臨床治療提供更多的參考價值。