蔣德曦

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院 云南曲靖 655000

高血壓腦出血屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)急重癥，患者生活自理能力差，致死率以及致殘率高。臨床需積極探尋最為有效的治療方法，提高患者生存率。本文主要對(duì)高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式做如下綜述：

1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

Cushign 早于1903年就提出，對(duì)于高血壓腦出血疾病，盡早采用手術(shù)清除顱內(nèi)血腫可有效降低由血腫占位所導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，但目前關(guān)于早期行手術(shù)治療是否會(huì)改善患者預(yù)后仍存在一定爭(zhēng)議[1]。Bagley 等學(xué)者研究指出，腦出血發(fā)病后一旦出現(xiàn)血腫分解，其血腫與周?chē)X組織處于輕微粘連現(xiàn)象，極易分離與清除，于此時(shí)采用手術(shù)治療可明顯減少術(shù)后出血量。因此在腦出血后兩周實(shí)施手術(shù)對(duì)于控制疾病具有積極意義[2]。在Cook 學(xué)者研究中指出，患者在高血壓腦出血發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)多呈現(xiàn)休克狀態(tài)，病情危急，若于此時(shí)接受手術(shù)治療，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)病48 小時(shí)后病情持續(xù)進(jìn)展并發(fā)顱內(nèi)壓增高、肺部等病情，均會(huì)對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生不利影響。患者能夠承受致命性出血時(shí)間在出血8 小時(shí)以上，同時(shí)要求呼吸、脈搏、心率等生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)下才能夠生存。近幾年來(lái)，有學(xué)者研究指出高血壓腦出血患者發(fā)病早期病情呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)發(fā)展，其中有30%患者在出血后數(shù)小時(shí)其血腫體積持續(xù)增大，導(dǎo)致病情惡化[3]。因此，出血量已成為目前臨床用于判斷預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。急診處理高血壓腦出血患者關(guān)鍵之處在于預(yù)防出血量進(jìn)一步增加，及時(shí)遏制病情惡化。故臨床治療高血壓腦出血原則上應(yīng)于發(fā)病早期進(jìn)行手術(shù)清理。由于患者發(fā)生血腫后其周?chē)X組織會(huì)出現(xiàn)缺血半暗帶，其中神經(jīng)組織所發(fā)生的病理改變?cè)谝欢螘r(shí)間內(nèi)具有可逆性，若能夠在該段時(shí)間內(nèi)給予適當(dāng)干預(yù)，可促使半暗帶腦組織功能得到及時(shí)修復(fù)。通常情況下當(dāng)發(fā)生高血壓腦出血后20-30 分鐘即可逐漸形成血腫，在出血后6 小時(shí)左右出現(xiàn)不可逆性腦實(shí)質(zhì)性損傷；在出血6-24 小時(shí)內(nèi)患者毛細(xì)血管通透性增高，并逐漸出現(xiàn)周?chē)[腦組織壞死，加重腦水腫病情。在出血時(shí)間超24 小時(shí)后，患者神經(jīng)細(xì)胞毒性損害持續(xù)加重，加重其不可逆性腦損害。因此，超早期實(shí)施手術(shù)治療可在各項(xiàng)損傷發(fā)生前對(duì)血腫實(shí)施有效清除，為血腫周?chē)磳⑺劳龅哪X組織提供充足血供，改善患者預(yù)后。但在患者發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)其出血病情尚未穩(wěn)定，過(guò)早手術(shù)加大了術(shù)后再出血機(jī)率、而過(guò)晚手術(shù)又導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致神經(jīng)組織出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)損傷。因此，實(shí)施超早期手術(shù)治療可及時(shí)解除顱內(nèi)高壓，改善損傷區(qū)域血供，降低腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。也存在部分學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病初期患者生命體溫不穩(wěn)定，對(duì)于手術(shù)治療耐受性較差，顱內(nèi)出血尚未完全停止，主張?jiān)诎l(fā)病后6-24 小時(shí)實(shí)施手術(shù)為最佳時(shí)間窗。

2 手術(shù)方式的選擇

目前，臨床對(duì)于高血壓腦出血疾病方式按照手術(shù)創(chuàng)傷大小分類(lèi)共包括3 類(lèi)：（1）開(kāi)骨瓣的顱內(nèi)血腫清除術(shù)。據(jù)以往臨床資料顯示，對(duì)于顱內(nèi)血腫量較大的重癥患者，顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有重要作用[4]。采用該種方式治療可在短時(shí)間內(nèi)快速降低顱內(nèi)壓力，解除腦干壓迫作用，提高患者生存率。據(jù)分析顱內(nèi)血腫清除術(shù)最為突出優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野清晰，方便醫(yī)護(hù)人員在直視下充分清除血腫以及臨近液化壞死腦組織；同時(shí)該項(xiàng)手術(shù)操作可最大限度緩解顱內(nèi)壓。但存在缺點(diǎn)為手術(shù)需在全麻條件下進(jìn)行，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，極易引發(fā)周?chē)X組織發(fā)生醫(yī)源性損傷，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率大。以上因素均會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。該手術(shù)主要應(yīng)用于重癥患者中，死亡率相對(duì)較高。（2）小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。在傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而成，打開(kāi)小骨窗，大小為2.5-3.0cm，在直視下或顯微鏡、內(nèi)鏡輔助下實(shí)施血腫清除。作為臨床中典型微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、出血量少等優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)進(jìn)行中選擇適當(dāng)入路，完全繞開(kāi)腦表大血管以及重要功能區(qū)，最大程度降低醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷。近年來(lái)，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)憑借其自身優(yōu)勢(shì)在臨床治療中獲得越來(lái)越多神經(jīng)外科醫(yī)生所青睞。但對(duì)于血腫量較大且術(shù)前合并腦病重癥患者來(lái)說(shuō)，不宜采用。（3）血腫微創(chuàng)穿刺抽吸或引流術(shù)。①微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。術(shù)前進(jìn)行CT 掃描，沿頭皮直接進(jìn)入血腫部位，抽取其中血腫，定期注入尿激酶，溶解并引流血腫。該術(shù)式簡(jiǎn)單易行、出血少，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展。②立體定向血腫抽吸術(shù)。在全麻狀態(tài)下安裝立體定向框架，計(jì)算穿刺靶點(diǎn)X、Y、Z 坐標(biāo)值，設(shè)定穿刺角度、深度，置入穿刺針。沿原手術(shù)通道置入引流管，向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，對(duì)血腫實(shí)施溶解引流作用。③立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù)。采用立體定儀選擇良好手術(shù)通道，向血腫腔導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡，反復(fù)抽吸、沖洗血腫[5]。④神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)。將不可視靶點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，提高術(shù)中血腫定位準(zhǔn)確度，減輕對(duì)于周?chē)＝M織損傷。可以最大限度地減輕手術(shù)副損傷。⑤腦室外引流術(shù)。主要用于腦出血破入腦室患者治療中，沿引流管注入纖維蛋白溶解劑，同時(shí)配合腰穿腦脊液置換治療，加速血腫吸收、血凝塊外排。其最大缺點(diǎn)為難以在直視下有效止血，且血腫清除不徹底，對(duì)于設(shè)備具有較高要求，難以大范圍普及。

3 小結(jié)

總結(jié)認(rèn)為，手術(shù)治療根本目的在于防治繼發(fā)性損傷的產(chǎn)生，發(fā)病超早期以原發(fā)損傷為主，繼發(fā)損傷多于發(fā)病24 小時(shí)后發(fā)生，故手術(shù)治療時(shí)機(jī)傾向于發(fā)病后6-24 小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行；同時(shí)明顯患者實(shí)際病情，根據(jù)其所需選擇恰當(dāng)手術(shù)治療方式，最大化改善患者疾病。