劉燕 丁炎明 劉建新 申進(jìn)新

[摘要] 近年來(lái)醫(yī)聯(lián)體模式推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源平均分布帶動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，通過(guò)二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式的建立，定機(jī)制建架構(gòu)立體系實(shí)施后對(duì)護(hù)理管理質(zhì)量提升顯著。同時(shí)提高了科學(xué)管理水平及護(hù)理人員的觀察力和決策力，體現(xiàn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期性和持續(xù)性，有效地促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高二級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全有著重要意義。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;模式;管理體系;機(jī)制建設(shè)

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0080-02

醫(yī)療聯(lián)合體是醫(yī)療資源縱向整合的實(shí)現(xiàn)形式，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，促進(jìn)健康，方便合理就醫(yī)，為群眾提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從根本上實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”，推進(jìn)解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。該院與北京大學(xué)第一醫(yī)院成立北京市首家跨區(qū)域、跨行政隸屬關(guān)系的醫(yī)療聯(lián)合體。在醫(yī)療、技術(shù)、服務(wù)和管理上深度合作，實(shí)現(xiàn)技術(shù)指導(dǎo)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等，從而優(yōu)化管轄區(qū)域醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平的提高。

醫(yī)聯(lián)體能夠在一定程度上將一個(gè)區(qū)域中的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)更加合理的布局，將原本只能惠及一小部分人的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使更多人受益，有效地優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的效果以及效率，達(dá)到醫(yī)療資源的下沉與醫(yī)療工作重心的下移，促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)工作能力的提升[1]。護(hù)理部順應(yīng)形勢(shì)發(fā)展，把三級(jí)醫(yī)院理念和資源引入，結(jié)合我院現(xiàn)況靈活運(yùn)用，取得顯著成效?，F(xiàn)將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1? 方法

1.1? 制定管理方向建立“四個(gè)體系一個(gè)機(jī)制”

1.1.1 建立三級(jí)護(hù)理管理體系? 該院開(kāi)放床位790張，護(hù)理單元42個(gè)，護(hù)士730人。實(shí)施前為二級(jí)管理體系。2014年12月醫(yī)聯(lián)體實(shí)施后，建立三級(jí)護(hù)理管理體系，北大醫(yī)院護(hù)理部主任直接任命五名科系護(hù)士長(zhǎng)。按照三級(jí)管理模式，完善并強(qiáng)化落實(shí)護(hù)理部主任、科系護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士崗位職責(zé)。

1.1.2 建立護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核? 將護(hù)士長(zhǎng)工作納入管理績(jī)效考核?？己酥笜?biāo)包括護(hù)理服務(wù)、行政管理、質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)4個(gè)維度16個(gè)條目，考核方式為日?？己藢?duì)護(hù)士長(zhǎng)每月評(píng)價(jià)，根據(jù)考核成績(jī)對(duì)科系護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放不同檔級(jí)的績(jī)效獎(jiǎng)，極大調(diào)動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)的工作熱情。

1.1.3 建立質(zhì)量核心指標(biāo)體系，提升安全管理水平? 規(guī)范護(hù)士的專業(yè)行為四項(xiàng)：靜脈輸液、真空采血、靜脈輸血、發(fā)放口服藥。風(fēng)險(xiǎn)專管四項(xiàng)：核心制度、危重癥護(hù)理、藥物安全、不良事件。三條主線：病房管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、零容忍管理。

1.1.4 建立護(hù)理培訓(xùn)體系，提升護(hù)理專業(yè)能力? 培訓(xùn)體系囊括了護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)、N1～N4的分層培訓(xùn)、新入職護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)、繼續(xù)教育、護(hù)生臨床實(shí)習(xí)等方面。護(hù)理部專人管理，重視新護(hù)士培訓(xùn)，按照Benner（1984）提出Dreyfus model的概念，將護(hù)理人員成長(zhǎng)過(guò)程視為“從新手到專家”的學(xué)習(xí)及發(fā)展歷程，即新手、稍有經(jīng)驗(yàn)者、勝任、精通及專家五個(gè)階段。制定“新護(hù)士三年培訓(xùn)計(jì)劃”循序漸進(jìn)地培訓(xùn)專業(yè)技能，規(guī)劃成長(zhǎng)，滿足專業(yè)需求。分層培訓(xùn)，按照N1～N4的模式運(yùn)行，依據(jù)不同層級(jí)設(shè)目標(biāo)，制定護(hù)理分層手冊(cè)、新職護(hù)士手冊(cè)，督促科室進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理部承擔(dān)公共課程培訓(xùn)、進(jìn)行季度考核。

1.2? 建立管理工作機(jī)制，逐級(jí)落實(shí)、確保實(shí)效

1.2.1 建立會(huì)議制度? 護(hù)理部周例會(huì)、科護(hù)士長(zhǎng)周例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)月例會(huì)、科系護(hù)理例會(huì)、護(hù)理單元護(hù)理例會(huì)。

1.2.2 建立定位機(jī)制? 護(hù)理部主任定方針，定思想、引方向;科護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)流程，想方法、定細(xì)則;護(hù)士長(zhǎng)注重日常，重培訓(xùn)、出技巧;護(hù)士重落實(shí)，重實(shí)踐、行自律。

1.2.3 制定實(shí)施細(xì)則，落實(shí)三級(jí)管理? 一級(jí)管理：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)單元質(zhì)量管理，建架構(gòu)，依據(jù)護(hù)理部的通科標(biāo)準(zhǔn)和?？茦?biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，每位護(hù)士知曉并落實(shí)。每周完成自查，每月完成二級(jí)、三級(jí)反饋改進(jìn)，組織質(zhì)量安全分析會(huì)。

二級(jí)管理：科系護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科系內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理，每月組織1次并全程參加所轄單元互查，組織問(wèn)題匯總。將重點(diǎn)問(wèn)題以“二級(jí)質(zhì)量檢查重點(diǎn)問(wèn)題反饋單”的形式反饋，限期1周改進(jìn)，科護(hù)士長(zhǎng)組織復(fù)查做記錄。

三級(jí)管理：通過(guò)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)9個(gè)質(zhì)量管理組對(duì)臨床工作考核評(píng)價(jià)，不斷完善《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》修訂，將臨床工作的關(guān)鍵點(diǎn)、薄弱點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及新理念、新規(guī)范納入《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中，不斷完善推進(jìn)工作。

1.3? 護(hù)理質(zhì)量安全服務(wù)管理實(shí)踐

1.3.1 建立三從護(hù)理服務(wù)? 以“護(hù)理服務(wù)”為切入點(diǎn)，制定《護(hù)士?jī)x表行為標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)士交接班質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)士崗位責(zé)任制標(biāo)準(zhǔn)》，通過(guò)啟動(dòng)大會(huì)解讀，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化。

1.3.2 確立質(zhì)量管理路徑? 存在問(wèn)題→制定標(biāo)準(zhǔn)→培訓(xùn)解讀→護(hù)理單元-科系一、二級(jí)護(hù)理質(zhì)控自查互查改進(jìn)→護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控檢查落實(shí)效果→文字固化→知曉落實(shí)。重點(diǎn)項(xiàng)目如藥品可視化、病房規(guī)范化、靜脈輸液規(guī)范流程在推進(jìn)新標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中選取試點(diǎn)→擴(kuò)大范圍→全院鋪開(kāi)，讓高水平的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)妥落地。

1.3.3 醫(yī)聯(lián)體幫扶的“上輸與下沉”? 上輸：該院護(hù)士長(zhǎng)42人及護(hù)理部4人到北大醫(yī)院各?？七M(jìn)行為期2 d的參觀學(xué)習(xí)，通過(guò)了解三級(jí)醫(yī)院工作流程、理念、方法，全方位提高護(hù)理管理者水平;送護(hù)理骨干、專科護(hù)士29人進(jìn)行為期3個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升專科護(hù)理質(zhì)量;參加北大醫(yī)院提供的免費(fèi)課程和質(zhì)量改進(jìn)分析會(huì)議。

下沉：北大醫(yī)院護(hù)理部主任和質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)定期來(lái)醫(yī)院指導(dǎo)、開(kāi)例會(huì);參與三級(jí)質(zhì)控檢查，下科辦公，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出解決方案。

2? 結(jié)果

醫(yī)聯(lián)體護(hù)理管理深度合作3年，實(shí)施前后對(duì)七項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制檢查評(píng)價(jià)情況，見(jiàn)表1。

醫(yī)聯(lián)體模式下多維度服務(wù)管控措施實(shí)施前后住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度/護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度/醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度評(píng)價(jià)情況，見(jiàn)表2。

3? 討論

在醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理質(zhì)量管理體系的運(yùn)行，護(hù)理質(zhì)量得到提高，護(hù)理人員的質(zhì)量與安全管理意識(shí)和質(zhì)量參與的意識(shí)提高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，醫(yī)聯(lián)體模式下實(shí)施護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)管控措施后，護(hù)士?jī)x表行為/病房管理/基礎(chǔ)護(hù)理/消毒隔離/護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)/住院患者對(duì)護(hù)士工作滿意度指標(biāo)結(jié)果得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），入院接待/護(hù)理交接班/護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度/醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度結(jié)果雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但合格率提升明顯。實(shí)踐證明醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)理質(zhì)量管理也是一種具有高瞻性的新型護(hù)理質(zhì)量管理模式，不僅完善、補(bǔ)充、規(guī)范了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，而且持續(xù)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn);在實(shí)行同質(zhì)化管理的前提下，突破了舊觀念、舊標(biāo)準(zhǔn)、舊模式，提高了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求;促進(jìn)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了工作效率[2-4]。同時(shí)，提高了科學(xué)管理水平及護(hù)理人員的觀察力和決策力，體現(xiàn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期性和持續(xù)性，有效地促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高二級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全有著重要意義[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 張芙蓉，方二四.三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2017，7（15）：145.

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[4]? 李寶妤，田鳳華.全員參與質(zhì)控管理的護(hù)理效果分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（22）：129-131.

[5]? 何金風(fēng)，張紅，李建坪，等.醫(yī)聯(lián)體模式下多元化的管控措施促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理提升[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2018，9（28）：27.

（收稿日期：2019-01-02）