韓靖 陳鵬 劉娜

摘 要：目前，我國(guó)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)種類較多，公立醫(yī)院作為其中的一個(gè)重要主體，具有一定的特殊性。公立醫(yī)院的成本管控一直是比較突出的問(wèn)題，應(yīng)該在加強(qiáng)全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)院的成本進(jìn)行管理和控制，分析存在的具體問(wèn)題，對(duì)癥下藥，采取合理措施解決相關(guān)難題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本管控;全面預(yù)算管理

隨著居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的增長(zhǎng)、公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增加，醫(yī)療領(lǐng)域的改革也在不斷推進(jìn)。為了滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，公立醫(yī)院要不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，控制公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以取得良好的社會(huì)效益和一定的經(jīng)濟(jì)效益。

一、公立醫(yī)院成本管控的背景

1.醫(yī)療體制改革

（1）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)家一直致力于建立一套廉價(jià)、惠及所有居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系，形成了布局較為合理的醫(yī)療服務(wù)體系和覆蓋面比較廣泛的醫(yī)療保障機(jī)制。在這一階段，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了矚目成就，但也存在著一些問(wèn)題，例如，所實(shí)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，同時(shí)加上醫(yī)療資源非常有限，導(dǎo)致醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以滿足居民健康需求。

（2）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期。改革開(kāi)放以后尤其是2010年以后，為形成多元化辦醫(yī)格局，國(guó)家鼓勵(lì)多種渠道興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制，使得我國(guó)公立醫(yī)院面臨著更加激烈的競(jìng)爭(zhēng)。為此，公立醫(yī)院亟須提升自身的運(yùn)營(yíng)能力，在保障社會(huì)效益的同時(shí)，注重經(jīng)濟(jì)效益的提升。在這一背景下，對(duì)醫(yī)院成本的管控有了新的更高要求，需要醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注這項(xiàng)工作。

2.新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度的確立

我國(guó)公立醫(yī)院獲得資金補(bǔ)償?shù)闹饕朗秦?cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入。一段時(shí)期內(nèi)，由于財(cái)政撥款有限，醫(yī)院重點(diǎn)依靠后兩種渠道來(lái)補(bǔ)償醫(yī)療成本的消耗，引發(fā)了過(guò)度檢查、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題。隨著醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，國(guó)家將加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，突出公立醫(yī)院的公益性，滿足居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

3.醫(yī)院信息化平臺(tái)的使用

數(shù)字化和信息化的系統(tǒng)平臺(tái)，不僅能夠幫助醫(yī)院在成本控制和內(nèi)部管理方面做到精細(xì)化管理，提升成本核算的準(zhǔn)確性、便利性、及時(shí)性，還能夠降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，為降低患者醫(yī)療費(fèi)用創(chuàng)造更大的空間，切實(shí)為患者提供更多的便利。

以往通過(guò)人員手工操作進(jìn)行醫(yī)院成本管控，存在效率低、失誤率高等問(wèn)題，難以為醫(yī)院快速發(fā)展提供必要保障。因?yàn)獒t(yī)院成本管控和控制的涉及面較廣，涵蓋了醫(yī)院的各項(xiàng)收入和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，還包括了科室面積、科室人員構(gòu)成、固定資產(chǎn)、工作量統(tǒng)計(jì)等一系列非貨幣單位數(shù)據(jù)，而手工賬難以保障數(shù)據(jù)核算的細(xì)致、準(zhǔn)確、全面，更不用說(shuō)還要進(jìn)行成本的分?jǐn)偱c計(jì)算。由此導(dǎo)致在這個(gè)過(guò)程中，往往存在一些疏漏和錯(cuò)誤，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、細(xì)化程度不夠、時(shí)效性不強(qiáng)，而使用信息化平臺(tái)能有效避免這些問(wèn)題，從而提升成本管控的效率和質(zhì)量。

二、公立醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀

1.公立醫(yī)院的成本管控缺少科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)成本核算所得出的核算數(shù)據(jù)，為成本管控提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但該數(shù)據(jù)在成本管控中是不能成為目標(biāo)數(shù)據(jù)的。通過(guò)對(duì)標(biāo)管理，讓公立醫(yī)院的成本管控有具體的目標(biāo)方向和標(biāo)準(zhǔn)，這是成本管控的重要手段之一。但是在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院之間的差異性是非常直觀的，根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)劃分可以看出某些三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一級(jí)醫(yī)院，不同醫(yī)院所處區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也有所不同，簡(jiǎn)單的對(duì)標(biāo)管理所取得的標(biāo)準(zhǔn)成本數(shù)據(jù)，不具備參考性。由于難以設(shè)定合理的成本數(shù)據(jù)，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本管控難以推進(jìn)。

2.公立醫(yī)院的成本管控缺少完善的機(jī)制保障

成本管控機(jī)制建設(shè)，首先應(yīng)該涵蓋醫(yī)療器械、醫(yī)療藥品、醫(yī)療耗材、基礎(chǔ)建設(shè)、人事等職能部門(mén)的管理和控制，其次應(yīng)當(dāng)囊括其他輔助科室的成本管控和控制。成本管控對(duì)象的范圍有所擴(kuò)占，以往只將醫(yī)療服務(wù)、后勤保障、醫(yī)療研發(fā)等支出歸納至成本管控，而現(xiàn)在則有很大的擴(kuò)展，例如，患者以及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意情況調(diào)查等也歸納在成本管控之中?？傊?，成本管控是可以貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的，是全方面、全覆蓋的。然而，現(xiàn)階段在很多公立醫(yī)院中，成本管控機(jī)制建設(shè)不是非常完善和全面，因而難以覆蓋整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，成本管控存在較多盲區(qū)，管控效果也不太理想。成本管控所取得的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)等，難以反饋到管理環(huán)節(jié)，用以改進(jìn)管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.公立醫(yī)院的成本管控的執(zhí)行力不強(qiáng)

從目前各公立醫(yī)院實(shí)行成本管控的情況來(lái)看，大部分還停留在成本核算階段，沒(méi)有充分發(fā)揮成本管控的積極作用。雖然目前已經(jīng)出臺(tái)了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，在這兩項(xiàng)制度的要求下，很多公立醫(yī)院仍然沒(méi)有建立較為完善的成本管控體系，成本管控的執(zhí)行力仍顯不足，大多只是梳理了成本，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有做到“管”和“控”。

成本管控要求公立醫(yī)院將所有產(chǎn)生的成本進(jìn)行核算，然后細(xì)化分?jǐn)偟矫總€(gè)具體的科室以及科室中的每位員工，進(jìn)而提出降低成本、改進(jìn)流程的具體措施，應(yīng)用于醫(yī)院管理改革，從而不斷提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。由此來(lái)看，只有在扎實(shí)做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集、整理、分析的基礎(chǔ)上，對(duì)成本進(jìn)行合理控制，完善全方位多層次的管理體系，加大管理力度，才是做好成本管控的核心工作。

但是，就目前公立醫(yī)院的情況來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)院的成本管控局限于完成成本報(bào)表及上報(bào)工作，對(duì)于數(shù)值偏高的數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)核算部門(mén)及相關(guān)職能科室往往置之不理，并不深入分析原因，追究責(zé)任，反而按照目前的不合理數(shù)據(jù)來(lái)編制下一年的預(yù)算，這導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算逐漸膨脹，全面預(yù)算管理松弛，成本管控更是難以落實(shí)。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本管控的聯(lián)系

1.醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理的必要性

目前，全面預(yù)算管理的理念與方法在企業(yè)中已經(jīng)得到了廣泛運(yùn)用，而且很多企業(yè)已經(jīng)將全面預(yù)算管理作為企業(yè)日常管理的核心工作之一，并且取得了顯著成效。近些年來(lái)，全面預(yù)算管理逐漸被行政事業(yè)單位采用，其中包括醫(yī)院。如何在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中求得生存和發(fā)展，是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中肩負(fù)雙重任務(wù)，一方面要提供公益服務(wù)，承擔(dān)公共服務(wù)職能，另一方面要靠自身經(jīng)營(yíng)來(lái)謀求發(fā)展，因此加強(qiáng)內(nèi)部管理是非常迫切和必要的。加強(qiáng)內(nèi)部管理和提供公益服務(wù)是相輔相成的，即醫(yī)院在加強(qiáng)內(nèi)部管理的同時(shí)，節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，也就提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。

當(dāng)前，醫(yī)院發(fā)展面臨很多障礙，很多醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到走規(guī)模擴(kuò)張的道路已經(jīng)沒(méi)有前途，只有加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)管理，才能增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，全面預(yù)算管理就是在這種背景下引進(jìn)醫(yī)院的。

2.全面預(yù)算管理在成本管控中的運(yùn)用

（1）根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，明確各部門(mén)的具體工作目標(biāo)。全面預(yù)算管理的過(guò)程，就是將全院的總體運(yùn)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行細(xì)致的分解和再分解，同時(shí)落實(shí)相關(guān)責(zé)任，這不僅是對(duì)工作任務(wù)的梳理和明確，還可以有效避免有的部門(mén)為追求自身利益而忽視公立醫(yī)院總體目標(biāo)的現(xiàn)象出現(xiàn)。

（2）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院各部門(mén)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的管控。在全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院各部門(mén)在工作中就可以將實(shí)際工作成本與全面預(yù)算管理的指標(biāo)進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差距并從中尋找具體原因，采取有效措施進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)，這樣就能更有針對(duì)性地管控各個(gè)部門(mén)乃至全院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，從而更好地實(shí)現(xiàn)成本管控。

（3）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院各部門(mén)業(yè)績(jī)的考評(píng)。通過(guò)推進(jìn)全面預(yù)算管理，醫(yī)院管理人員及普通職工都能對(duì)自己的職責(zé)進(jìn)行明確，使工作任務(wù)更加明晰，同時(shí)對(duì)考核指標(biāo)的了解也會(huì)更加明確，業(yè)績(jī)考核更加有章可循。

（4）切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院各部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)。編制預(yù)算的過(guò)程涉及公立醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)，也涉及各個(gè)部門(mén)方方面面的工作。通過(guò)預(yù)算編制，醫(yī)院各部門(mén)的負(fù)責(zé)人以及相關(guān)工作人員不僅可以明確部門(mén)職能和工作內(nèi)容，更能了解本部門(mén)和其他職能部門(mén)之間的聯(lián)系，從而加強(qiáng)部門(mén)間的協(xié)調(diào)和溝通，為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)夯實(shí)基礎(chǔ)。

四、嚴(yán)格全面預(yù)算管理，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管控

1.成立專門(mén)的全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)

為了保障全面預(yù)算管理工作的獨(dú)立性和專業(yè)性，應(yīng)該由醫(yī)院高層管理人員牽頭負(fù)責(zé)、組織協(xié)調(diào)，選拔業(yè)務(wù)骨干來(lái)開(kāi)展工作。特別是全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，要按照科學(xué)專業(yè)、及時(shí)高效的原則進(jìn)行設(shè)置，對(duì)全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行明確定位，并且賦予相應(yīng)的權(quán)限，同時(shí)對(duì)分設(shè)機(jī)構(gòu)的職能也進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的定位和劃分，這有利于為醫(yī)院成本管控工作做好組織保障。

2.加強(qiáng)預(yù)算編制

預(yù)算編制工作分為預(yù)算編制的準(zhǔn)備階段和預(yù)算編制的實(shí)施階段。準(zhǔn)備階段的主要工作是加強(qiáng)動(dòng)員，增強(qiáng)全體員工的預(yù)算管理意識(shí)，要把預(yù)算編制工作作為重點(diǎn)工作來(lái)推進(jìn)。另外，準(zhǔn)備階段還應(yīng)該做好醫(yī)院各職能科室的責(zé)任劃分，明確的責(zé)任制度能使預(yù)算執(zhí)行更加順暢。預(yù)算編制的實(shí)施階段主要是制定年度預(yù)算目標(biāo)，將預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃相銜接，特別是要重視短期目標(biāo)與中長(zhǎng)期目標(biāo)在全面預(yù)算管理中的相互協(xié)調(diào)。目標(biāo)的制定要易于分解，目標(biāo)分解后要具備可操作性。只有加強(qiáng)預(yù)算編制工作，才能為公立醫(yī)院成本管控提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.加強(qiáng)預(yù)算分析、考評(píng)及監(jiān)督

全面預(yù)算管理在執(zhí)行過(guò)程中，不僅要將責(zé)任落實(shí)到每個(gè)科室部門(mén)，還應(yīng)該在日常管理中進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，對(duì)數(shù)據(jù)做好收集和分析工作，這也是公立醫(yī)院成本管控的重要基礎(chǔ)。特別要注意的是，預(yù)算分析也是全面預(yù)算管理中較為容易忽視的環(huán)節(jié)，可以通過(guò)定期分析和差異分析等方式做好預(yù)算分析，為預(yù)算編制打下基礎(chǔ)。另外，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理要注重考評(píng)和監(jiān)督，只有強(qiáng)化考評(píng)、監(jiān)督，才能加強(qiáng)全面預(yù)算管理的約束性，為醫(yī)院成本管控工作提供必要保障。

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3.李春雨.基于新制度下的S醫(yī)院全面預(yù)算的編制與控制分析.天津財(cái)經(jīng)大學(xué)，2016. （責(zé)任編輯：王文龍）