鄭末蘭

【摘要】 目的：探討團體護理管理模式對前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期生理及心理應(yīng)激狀態(tài)的影響。方法：以2015年1-10月收治的38例前列腺癌根治術(shù)患者為對照組，開展常規(guī)護理，以2016年3-12月收治的35例同類患者為觀察組，開展基于團體護理管理模式的護理。對比兩組術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d時血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，以評價生理應(yīng)激;對比兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d時患者焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）得分，以評價心理應(yīng)激。結(jié)果：所有患者手術(shù)均成功，術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)前ACTH、Cor水平接近（P>0.05），所有患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d時ACTH、Cor水平均明顯上升（P<0.05），觀察組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d時上述指標(biāo)水平明顯低于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)前SAS、SDS量表得分接近，所有患者術(shù)后3 d上述量表得分均明顯下降（P<0.05），觀察組術(shù)后3 d上述量表得分明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：團體護理管理模式應(yīng)用至前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期護理，有助于更好地減輕患者生理和心理應(yīng)激狀態(tài)，這可能有助于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 團體護理管理; 前列腺癌根治術(shù); 圍術(shù)期護理; 生理應(yīng)激; 心理應(yīng)激

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.044 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）09-00-03

前列腺癌已成為我國男性常見疾病，在發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率明顯升高，在農(nóng)村地區(qū)死亡率居高不下[1]。目前研究顯示根治性前列腺切除術(shù)是治療早期前列腺癌的可靠方案[2]，但患者預(yù)后不僅受治療方式的影響，同樣受護理方案的影響。基于分層、分組的團體護理管理模式能夠提升護理團隊的凝聚力，使整個團隊保持高工作效率，對提升護理效果有一定價值，但目前尚未見直接應(yīng)用至前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期的護理研究。本研究重點探討了團體護理管理模式對提升前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期護理效果的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院男科腫瘤病區(qū)為試驗區(qū)域，于2015年11月-2016年2月制定并落實團體護理管理模式，分別納入之前（2015年1-10月）收治的38例前列腺癌根治術(shù)患者為對照組，之后（2016年3-12月）收治的35例前列腺癌根治術(shù)患者為觀察組，開展對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)患者;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級;自主選擇采用經(jīng)腹腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療;病情基本穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移患者;合并其他重要臟器嚴(yán)重功能不全患者;認(rèn)知及溝通障礙者。對照組年齡53～85歲，平均（68.13±7.34）歲;病程2～8年，平均（4.14±1.71）年;初中以下文化程度24例，初中以上14例;合并高血壓8例，糖尿病12例，冠心病4例。觀察組年齡54～82歲，平均（67.54±6.82）歲;病程2～9年，平均（4.34±1.61）年;初中以下文化程度22例，初中以上16例;合并高血壓6例，糖尿病10例，冠心病3例。兩組患者年齡、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方案

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護理方案：術(shù)前1 d預(yù)交接，進行手術(shù)相關(guān)健康教育及環(huán)境介紹等;術(shù)前于病房迎接患者;術(shù)中有效配合醫(yī)生開展手術(shù);術(shù)后及時告知患者手術(shù)結(jié)果，積極預(yù)防并發(fā)癥等。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用團體護理管理模式強化護理。（1）團體的形成。將本病區(qū)21名護士分層、分團體。形成3個管理層次：護士長為中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整個病區(qū)的工作分配;5名高年資護士構(gòu)成一級管理層，負(fù)責(zé)一名患者的全程圍術(shù)期護理，患者確定手術(shù)后，分析病歷，制定具體的護理方案，由護士長確認(rèn)通過后，向下一層護士做細(xì)致的講解，并在下一層護士無法有效完成護理工作時提供幫助;15名護士構(gòu)成二級管理層，負(fù)責(zé)具體護理工作的落實。分為5個護理團體：護士長作為自由人，參與補缺。每名一級管理層負(fù)責(zé)管理3個二級管理層護士，形成4人團體，負(fù)責(zé)一名患者，一級管理層負(fù)責(zé)該患者的統(tǒng)籌護理工作安排;二級管理層護士中，1名重點參與術(shù)前1 d、術(shù)后的健康教育、心理干預(yù)等以溝通為核心的工作，1名重點參與術(shù)中與醫(yī)師的配合工作，1名重點參與生命體征觀察、體位護理等不以溝通為核心的工作。管理關(guān)系：護士長負(fù)責(zé)一級管理層，一級管理層負(fù)責(zé)二級管理層，無越級管理關(guān)系，同級護士無彼此管理關(guān)系，團體間無交叉管理關(guān)系。（2）護理方案的形成。每位患者的護理方案主要由一級管理者負(fù)責(zé)制定，但二級管理層護士需要定期將護理中遇到的實際問題向上反饋并提出一定的解決措施，一級管理層匯總反饋信息，逐步完善管理措施。（3）護理內(nèi)容的部分改進。第一，適度延長圍術(shù)期護理的術(shù)后護理，在患者離開手術(shù)區(qū)，回病房后，手術(shù)室護士定期與患者接觸，開展一定的心理干預(yù)及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo);第二，拓展溝通性護理范疇，護士積極與患者家屬溝通，鼓勵患者家屬參與到圍術(shù)期護理中，從而提升患者家屬的知情權(quán)，并使患者感受到家庭支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期生理應(yīng)激水平。分別于術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d時采集患者外周靜脈血，采用放射免疫法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorti-cotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，檢測試劑盒均由武漢博士德提供。（2）圍術(shù)期心理應(yīng)激水平。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d時采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）測評患者不良心理。兩量表均是相應(yīng)領(lǐng)域的代表性量表，均20項，采用Likert 4級賦分法，滿分80分，得分越高提示相應(yīng)不良心理越嚴(yán)重[4]。（3）術(shù)后恢復(fù)效果。統(tǒng)計首次排氣時間、拔除引流管時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t或F檢驗，以及SNK-q檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果

兩組手術(shù)均成功完成，術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)變化情況

兩組圍術(shù)期ACTH、Cor水平均有明顯變化，所有患者ACTH、Cor均表現(xiàn)為術(shù)前1 d較低，此后明顯升高趨勢（P<0.05）。觀察組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者圍術(shù)期心理應(yīng)激指標(biāo)變化情況

兩組術(shù)前1 d時SAS、SDS量表得分接近（P>0.05），術(shù)后3 d時觀察組和對照組上述指標(biāo)均明顯下降（P<0.05），術(shù)后3 d時觀察組SAS、SDS量表得分明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

前列腺癌為臨床常見男性腫瘤，目前多對早診患者采用根治術(shù)治療，實踐顯示多能獲得相對可靠療效[5]。但腫瘤和手術(shù)治療均可能導(dǎo)致患者呈嚴(yán)重的生理及心理應(yīng)激狀態(tài)，儲嘉慧等[6]報道前列腺癌患者術(shù)前普遍表現(xiàn)出較強的焦慮心理，且指出該不良心理越強烈，患者術(shù)后生活質(zhì)量越差;劉美荊等[7]則指出手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能受到干擾，影響患者預(yù)后?？梢姴扇】煽康拇胧p輕患者生理和心理應(yīng)激，有助于促進前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，提升其預(yù)后。

本研究觀察團體護理管理模式對前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期身心狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前SAS、SDS評分均較高，提示其不良心理嚴(yán)重，可能與確診前列腺癌后對手術(shù)治療及預(yù)后信心不足等因素有關(guān)。Watts等[8]開展META分析，納入涉及4 494例患者的27個針對前列腺癌的研究，證實患者治療前抑郁發(fā)生率17.27%，焦慮發(fā)生率27.04%，并指出需要開展積極干預(yù)。本研究顯示經(jīng)手術(shù)治療后，所有患者SAS、SDS評分均有一定下降，提示其心理應(yīng)激均有下降，可能因手術(shù)療效可靠，圍術(shù)期健康教育充分，能夠使患者對治療充滿信心，沈玥等[9]納入150例老年前列腺癌趨勢手術(shù)患者，也證實在常規(guī)干預(yù)下，患者術(shù)后焦慮及抑郁水平即明顯下降。觀察組術(shù)后3 d上述指標(biāo)低于對照組，則提示觀察組護理方案能夠進一步減輕疾病對患者心理的不良影響。這可能是因為圍術(shù)期以團體護理管理模式指導(dǎo)干預(yù)，有如下優(yōu)勢：（1）團體性的護理嚴(yán)格細(xì)化了各個護理工作人員的職責(zé)[10]，有助于使繁雜的圍術(shù)期護理有條不紊地落實，有效避免了遺漏，保證了患者能夠獲得全面的醫(yī)療與護理干預(yù)，能夠確保治療效果;（2）由同一名護士開展圍術(shù)期心理干預(yù)，確保了心理干預(yù)的連貫性;（3）將術(shù)后心理護理延伸至病房，則有助于緩解手術(shù)區(qū)到病房區(qū)過渡對患者殘生的影響，張軍花等[11]報道也認(rèn)可了手術(shù)室護理參與病房護理的價值;（4）鼓勵家屬參與圍術(shù)期護理，則能夠使患者感覺到被重視，同時其還能提升家屬對疾病及相應(yīng)護理的認(rèn)知，提升術(shù)后院外長期護理的效果，Svavarsdottir等[12]針對兒童慢性疾病的研究也提示，強化對家長的干預(yù)，有助于提升患兒家庭支持，進而提高慢性疾病的管理效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前ACTH、Cor均明顯升高，且在術(shù)后1 d上述指標(biāo)進一步提升，說明手術(shù)可導(dǎo)致明顯的生理應(yīng)激反應(yīng)，這與疼痛、失血等因素有關(guān)，觀察組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 d上述指標(biāo)明顯低于對照組，則提示觀察組護理方案能夠有效減少手術(shù)對患者生理功能的影響，機制可能與觀察組不良心理更輕有關(guān)，李倩研究也顯示針對的心理干預(yù)有助于減少腫瘤患者圍術(shù)期生理應(yīng)激。

團體護理管理模式在護理管理方面也有一定優(yōu)勢，如能夠使整個管理體系科學(xué)規(guī)范、層級分明，還有助于提升護理團隊的凝聚力，但本研究尚未觀察該護理管理模式對護士的影響，還有待后續(xù)研究補充。同時，本研究僅觀察了圍術(shù)期患者生理和心理應(yīng)激的變化情況，觀察時間較局限，因此難以反映不同護理管理模式對患者預(yù)后的確切影響，均需后續(xù)研究補充。

總之，本研究證實團隊護理管理模式有助于改善前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期生理和心理應(yīng)激，這可能有助于提升患者預(yù)后。

參考文獻

[1]葉定偉，朱耀.中國前列腺癌的流行病學(xué)概述和啟示[J].中華外科雜志，2015，53（4）：249-252.

[2] Daniyal M，Siddiqui Z A，Akram M，et al.Epidemiology，etiology，diagnosis and treatment of prostate cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（22）：9575-9578.

[3] Hickman S E，Wocial L D.Team-based learning and ethics education in nursing [J].J Nurs Educ，2013，52（12）：696-700.

[4]劉丹，李佳.團體認(rèn)知行為療法在前列腺癌手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31（2）：236-238.

[5] Bill A A，Holmberg L，Garmo H，et al.Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer[J].N Engl J Med，2014，370（10）：932-942.

[6]儲嘉慧，黃華興，鄭雨瀟，等.前列腺癌根治術(shù)前焦慮和術(shù)后生活質(zhì)量評估相關(guān)性分析[J].中國男科學(xué)雜志，2014，28（2）：32-35.

[7]劉美荊，黃媛彥，李海英.臨床護理路徑對腹腔鏡子宮肌瘤切除患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].護士進修雜志，2013，28（18）：1689-1691.

[8] Watts S，Leydon G，Birch B，et al.Depression and anxiety in prostate cancer：a systematic review and meta-analysis of prevalence rates[J].BMJ Open，2014，4（3）：3901.

[9]沈玥，李泓枚，楊封慧，等.心理干預(yù)對老年前列腺癌去勢患者術(shù)后心理狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，15（30）：5951-5953.

[10]秦曉紅.團體認(rèn)知護理對癌癥患者希望水平和應(yīng)對方式的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（7）：920-922.

[11]張軍花，鐘奕，馮嵐.手術(shù)室及病房護士共同參與骨科手術(shù)患者皮膚管理的效果[J].護理學(xué)雜志，2016，31（16）：16-17.

[12] Svavarsdottir E K，Sigurdardottir A O，Tryggvadottir G B.Strengths-oriented therapeutic conversations for families of children with chronic illnesses：findings from the Landspitali university hospital family nursing implementation project[J].J Fam Nurs，2014，20（1）：13-50.