徐莉芳

[摘要] 目的 探討在改進(jìn)臨床輸血病歷質(zhì)量中應(yīng)用PDCA循環(huán)的具體效果。 方法 收集我院2017年1～6月296例臨床輸血病歷，對(duì)病歷進(jìn)行檢查，分析病歷檢查不合格的原因，并于2017年7～12月實(shí)施PDCA循環(huán)管理，對(duì)比實(shí)施前后病歷檢查的合格情況、病歷等級(jí)分布及病歷整改次數(shù)。 結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，病歷檢查的合格情況明顯優(yōu)于實(shí)施前，病歷整改次數(shù)較實(shí)施前明顯減少，病歷甲級(jí)率較實(shí)施前明顯提高，丙級(jí)率較實(shí)施前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在改進(jìn)臨床輸血病歷質(zhì)量中應(yīng)用PDCA循環(huán)能有效提高病歷質(zhì)量，減少輸血病歷各項(xiàng)指標(biāo)缺陷的發(fā)生，值得采用。

[關(guān)鍵詞] 輸血病歷;質(zhì)量改進(jìn);PDCA循環(huán);輸血安全

[中圖分類號(hào)] R197.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）13-0131-03

[Abstract] Objective To explore the specific effects of applying PDCA cycle in improving the quality of clinical blood transfusion records. Methods A total of 296 clinical blood transfusion records were collected from January to June 2017 in our hospital. The medical records were examined to analyze the reasons for the unqualified medical records. The PDCA cycle management was implemented from July to December 2017. The qualification of medical record examination， medical record level distribution and the number of medical records rectification before and after the implementation were compared. Results The qualification of medical records after PDCA cycle management was significantly better than that before implementation. The number of medical records rectification was significantly reduced compared with that before implementation.The grade A rate of medical records after PDCA cycle management was significantly higher than that before implementation. The rate of grade C after PDCA cycle management was significantly lower than that before implementation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of PDCA cycle in improving the quality of clinical blood transfusion can effectively improve the quality of medical records and reduce the occurrence of defects in blood transfusion records. It is worthy of adoption.

[Key words] Blood transfusion records; Quality improvement; PDCA cycle; Blood transfusion safety

病案管理在醫(yī)院管理中屬于一個(gè)重要的組成部分，而病案質(zhì)量則是醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的保障[1]。臨床輸血常被應(yīng)用于治療急性失血和糾正慢性失血中，而文書(shū)記錄是管理病歷質(zhì)量中的一個(gè)重要組成部分[2]。PDCA又名質(zhì)量環(huán)，在管理學(xué)這一門(mén)學(xué)科中是一個(gè)通用模型，最早是著名管理學(xué)學(xué)家戴明在1954年提出的，其包括四個(gè)主要階段，即計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、確認(rèn)（C）以及處理（A）[3-4]。輸血病歷主要用于記錄患者進(jìn)行輸血治療的這一過(guò)程，不僅是對(duì)臨床工作的歸納與總結(jié)，更是面對(duì)各種醫(yī)療糾紛的可靠法律武器。因此，需要加強(qiáng)對(duì)輸血病歷質(zhì)量的管理[5-6]。本文回顧性分析我院在改進(jìn)臨床輸血病歷質(zhì)量中應(yīng)用PDCA循環(huán)，取得了較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年1～6月間共接收296例臨床輸血病歷，男184例，女112例，年齡9～81歲，平均（50.12±14.36）歲。我院2017年7～12月共接收300例臨床輸血病歷，男186例，女114例，年齡10～80歲，平均（50.20±14.29）歲。

1.2 方法

2017年1～6月采取常規(guī)管理，包括嚴(yán)格、規(guī)范、完整的書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑、病案首頁(yè)、病程記錄、輔助檢查申請(qǐng)單、知情同意書(shū)、護(hù)理文書(shū)、輸血申請(qǐng)單以及輸血后評(píng)價(jià)等。2017年7～12月實(shí)施PDCA循環(huán)管理，具體實(shí)施如下：（1）計(jì)劃（P）：①尋找問(wèn)題：根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用血有關(guān)管理制度，以保障用血信息完整、真實(shí)、客觀切可追溯，醫(yī)師應(yīng)評(píng)估患者是否與輸血適應(yīng)證相符。輸血過(guò)程中與完成輸血后均應(yīng)評(píng)估患者療效，并一一記錄在病歷中。同時(shí)輸血記錄單和知情同意書(shū)應(yīng)隨病歷共同保存。依據(jù)以往病歷的檢查情況，分析原因并進(jìn)行總結(jié)，后整理繪制成因果圖。②分析原因：醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)與法律意識(shí)缺乏，沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)到輸血病歷有法律意義，出現(xiàn)輸血申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)時(shí)患者有關(guān)信息不完整、輸血同意書(shū)有缺項(xiàng)或漏簽、輸血過(guò)程記錄不夠完整、輸血時(shí)觀察記錄不完全、血袋信息不完整、輸血醫(yī)囑不完全、配血醫(yī)囑不準(zhǔn)確等較多缺陷。因輸血記錄暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員輸血有關(guān)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致輸血理由不充足、上級(jí)醫(yī)師未簽名、輸血后記錄缺乏規(guī)范性、輸血后未按時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)等多種缺陷。③擬定對(duì)策：不斷對(duì)輸血病歷記錄進(jìn)行完善，能有效防止各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，對(duì)病歷進(jìn)行定期檢查，能保障輸血安全，防范醫(yī)療工作中的糾紛。（2）實(shí)施（D）：①建立模板：依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)輸血審批單、記錄單、申請(qǐng)書(shū)、不良反應(yīng)匯報(bào)單、輸血治療同意書(shū)等建立統(tǒng)一模板，規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血記錄。②建立健全法規(guī)制度，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，并定期組織培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年應(yīng)開(kāi)展輸血有關(guān)法律和法規(guī)的學(xué)習(xí)活動(dòng)，以不斷加強(qiáng)其法律意識(shí)。③合理分配人力資源和加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。在醫(yī)院建立起管理臨床用血委員會(huì)，于科室內(nèi)成立質(zhì)量管理小組，以加強(qiáng)臨床用血管理，質(zhì)量管理小組內(nèi)應(yīng)至少配有一名檢查員，負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行檢查，同時(shí)還要負(fù)責(zé)科室輸血病歷的指導(dǎo)與檢查，然后由輸血科代表管理委員會(huì)就環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查，后開(kāi)展病歷終末檢查。（3）檢查（C）：①科室自檢：在各科室內(nèi)建立質(zhì)量管理小組，并配備臨床用血檢查員，對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查，后匯總所所有檢查結(jié)果，并上報(bào)至科室中的質(zhì)量管理小組中，后展開(kāi)討論，找出問(wèn)題并及時(shí)采取相應(yīng)措施糾正。②檢查環(huán)節(jié)病歷：輸血后3～7 d，輸血科應(yīng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)和當(dāng)事人取得相應(yīng)聯(lián)系，并進(jìn)行下一步處理，同時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。③檢查終末病歷：輸血科有關(guān)人員與輸血醫(yī)師應(yīng)對(duì)病歷每月開(kāi)展一次終末檢查，并上報(bào)檢查結(jié)果至管理委員會(huì)中，后由管理委員分析和總結(jié)檢查情況和輸血工作中存在的問(wèn)題，采取簡(jiǎn)報(bào)形式發(fā)放檢查情況至臨床。護(hù)理部與醫(yī)務(wù)科應(yīng)把輸血病歷質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查中的一個(gè)重要內(nèi)容，除支墩約束以外還應(yīng)對(duì)缺陷病歷實(shí)施一定經(jīng)濟(jì)處罰。（4）處理（A）：①加強(qiáng)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)：采取院內(nèi)集中培訓(xùn)、一對(duì)一培訓(xùn)、輸血簡(jiǎn)報(bào)等方式進(jìn)行培訓(xùn)，要求醫(yī)護(hù)人員充分掌握輸血有關(guān)制度和適應(yīng)癥等，不斷規(guī)范自身輸血文書(shū)書(shū)寫(xiě)，同時(shí)不定期考核醫(yī)護(hù)人員。②考核和處理：管理委員會(huì)定期舉辦會(huì)議，總結(jié)并分析輸血中的問(wèn)題，每月就輸血的終末病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，對(duì)院內(nèi)輸血病歷的各種缺陷問(wèn)題用簡(jiǎn)報(bào)形式通報(bào)批評(píng)，并規(guī)定期限整改，同時(shí)將檢查結(jié)果與科室質(zhì)量考核、個(gè)人績(jī)效以及用血權(quán)限相掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員不斷重視輸血病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)。③持續(xù)改進(jìn)：委員會(huì)主要負(fù)責(zé)反饋與交流輸血信息，同時(shí)進(jìn)行監(jiān)督和反饋，對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾正，對(duì)于不能限期整改的問(wèn)題，應(yīng)給予客觀分析與討論，并制定出糾正以及持續(xù)整改的策略，當(dāng)作下一輪循環(huán)管理中的主要目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)施前后病歷檢查不合格的原因 ?包括輸血后評(píng)價(jià)書(shū)寫(xiě)是否完整、醫(yī)囑是否完全和準(zhǔn)確、輸血申請(qǐng)單信息填寫(xiě)是否完整、護(hù)理記錄是否完整和規(guī)范、輸血同意書(shū)有無(wú)缺項(xiàng)或漏簽、輸血病程記錄是否完整幾個(gè)方面。

1.3.2 實(shí)施前后輸血病歷質(zhì)量分級(jí) ?選擇臨床輸血病歷質(zhì)量評(píng)分表，分值在0～100分，具體分成三個(gè)等級(jí)，甲級(jí)：≥90分;乙級(jí)：≥75分且<90分;丙級(jí)：<75分，分?jǐn)?shù)和病歷質(zhì)量成正相關(guān)[7]。

1.3.3 實(shí)施前后病歷整改次數(shù) ?發(fā)現(xiàn)病歷有缺陷后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)整改病歷，對(duì)其整改次數(shù)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后輸血病歷檢查不合格的原因分類

實(shí)施后病歷檢查不合格率較實(shí)施前比較顯著下降，前后差異對(duì)比顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施前后輸血病歷等級(jí)分布比較

實(shí)施后病歷甲級(jí)率較實(shí)施前有明顯提高，丙級(jí)率較實(shí)施前明顯降低，前后差異對(duì)比顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)施前后病歷整改次數(shù)比較

實(shí)施后病歷整改次數(shù)較實(shí)施前明顯減少，前后差異對(duì)比顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

PDCA循環(huán)屬于管理學(xué)中的通用模型，其利用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查以及處理這一循環(huán)模式以不斷尋找工作中存在的各種的問(wèn)題并及時(shí)解決，后進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，將未解決的一類問(wèn)題轉(zhuǎn)至下一輪回，每進(jìn)行一次循環(huán)，部分問(wèn)題可得以解決，直至問(wèn)題徹底解決[8]。

臨床檢查病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸血病歷質(zhì)量缺陷和以下幾方面原因有關(guān)：（1）醫(yī)護(hù)人員缺乏法律意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到輸血病歷中的各項(xiàng)記錄在法律糾紛當(dāng)中的價(jià)值;（2）部分醫(yī)務(wù)工作者缺乏責(zé)任心;（3）制度和流程不健全;（4）醫(yī)院管理輸血質(zhì)量有關(guān)部門(mén)對(duì)督查輸血病歷質(zhì)量的力度不夠，因此，需采取相應(yīng)管理措施[9-10]。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施PDCA管理后，輸血病歷檢查的合格情況明顯優(yōu)于實(shí)施前，病歷整改次數(shù)較實(shí)施前明顯減少，病歷甲級(jí)率較實(shí)施前有明顯提高，丙級(jí)率較實(shí)施前有明顯降低，分析原因可能是以下幾個(gè)方面：（1）我院成立了臨床用血管理委員會(huì)，同時(shí)制定出相應(yīng)工作制度和職責(zé)，并組織實(shí)施，管理委員會(huì)制定輸血有關(guān)制度并發(fā)放到每位醫(yī)護(hù)工作人員的手中，能使操作規(guī)程更加規(guī)范化;依據(jù)衛(wèi)生部門(mén)有關(guān)要求擬定輸血同意書(shū)、記錄單及申請(qǐng)書(shū)等模板，使得輸血病歷記錄的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)不斷規(guī)范化;（2）對(duì)病歷檢查中的存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，并找出改進(jìn)和預(yù)防措施，通過(guò)積極采用合理的整改措施，能消除各種存在的隱患;（3）通過(guò)在院內(nèi)積極開(kāi)展培訓(xùn)與講座，給醫(yī)護(hù)人員講進(jìn)行輸血有關(guān)知識(shí)的講解、案例以及不良事件和防范措施等，提高其對(duì)輸血知識(shí)的掌握程度，增強(qiáng)其法律意識(shí)，將職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而促進(jìn)輸血病歷合格率的提高[11]。（4）將病歷檢查結(jié)果與科室質(zhì)量考核、個(gè)人績(jī)效以及用血權(quán)限相掛鉤，獎(jiǎng)罰分明，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度[12]。PDCA模式通過(guò)分析輸血病歷出現(xiàn)缺陷的原因，對(duì)主要缺陷制定出特定改善計(jì)劃，并積極采取有效改進(jìn)措施[13]。實(shí)施PDCA循環(huán)管理的過(guò)程中，對(duì)多次出現(xiàn)的一類問(wèn)題應(yīng)開(kāi)展二次檢查，并將上個(gè)階段多次出現(xiàn)的一類問(wèn)題當(dāng)作下個(gè)循環(huán)監(jiān)控中的重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)擬定下一循環(huán)檢查的周期能提高輸血病歷的質(zhì)量，確保臨床可以合理、科學(xué)與安全的用血[14-15]。

綜上所述，在檢查輸血病歷過(guò)程中應(yīng)用PDCA循環(huán)能有效改進(jìn)輸血病歷質(zhì)量，減少輸血病歷缺陷的發(fā)生，使醫(yī)院的臨床輸血管理系統(tǒng)能夠更加完善，管理制度能夠更加健全，確保各項(xiàng)管理措施能夠充分落實(shí)，同時(shí)對(duì)臨床輸血中的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行把控，能使臨床安全、合理、有效輸血，值得廣泛采用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁軍兵，姚亞萍，許亞亞，等.應(yīng)用PDCA四步法在輸血病歷管理中的效果及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)輸血雜志，2013，26（5）：476-477.

[2] 朱霞蔚，陳科達(dá).電子病歷結(jié)合PDCA循環(huán)在輸血病歷檢查中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（6）：190-193.

[3] 劉紅，姚健，林新梅，等.PDCA循環(huán)在輸血病歷檢查中的運(yùn)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，8（11）：1564-1566.

[4] 賀晨婕，陶靜，周正榮，等.PDCA循環(huán)法對(duì)病歷質(zhì)量管理影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)腫瘤，2014，23（10）：846-848.

[5] 喻茂文，喬林，張水建，等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理中的應(yīng)用[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2014，16（3）：283-286.

[6] 楊旭麗，樂(lè)愛(ài)平，伍姍姍，等.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在輸血記錄質(zhì)量管理中的作用[J].中國(guó)輸血雜志，2015，28（10）：1287-1289.

[7] 鄒天韻，曹潔，孔蓓瑾，等.PDCA循環(huán)在血液科輸血管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（12）：4-6.

[8] 馬娜，王高偉，王燕，等.輸血病歷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)安全有效科學(xué)輸血的意義[J].中國(guó)輸血雜志，2015，28（11）：1400-1402.

[9] 武芳，伍祥林，劉海霞，等.PDCA循環(huán)在病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用實(shí)例研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（9）：1636-1639.

[10] 劉寶玲，楊東，林佩珊，等.PDCA循環(huán)對(duì)病案質(zhì)量管理效果的影響[J].中國(guó)病案，2016，17（12）：21-23.

[11] 楊圓圓，孫錦榮，謝麗娜·伊力，等.1440份臨床輸血病歷質(zhì)量分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（21）：3176-3178.

[12] 趙正慧，李兵，梁瑞文，等.PDCA在病案管理流程中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2017，18（5）：4-6.

[13] 希偉，朱蕓，彭鯤，等.PDCA循環(huán)法在骨科運(yùn)行病歷質(zhì)量管理的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2014，15（3）：12-13.

[14] 陳世景，趙亮，王金鳳，等.PDCA在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2016，17（4）：11-13.

[15] 尹春陽(yáng).PDCA循環(huán)法進(jìn)行輸血管理的效果分析[J].中國(guó)處方藥，2018，16（10）：138-139.

（收稿日期：2019-02-05）