孫付坤 葉育紅 祝萍

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科護(hù)理措施干預(yù)老年婦科盆底重建術(shù)后患者的恢復(fù)效果。 方法 選取2017年2月～2018年4月我科收治并行盆底重建術(shù)的老年患者100例進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組及對照組，每組各50例。圍手術(shù)期對照組行常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上行快速康復(fù)外科護(hù)理措施。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（網(wǎng)片侵蝕、感染、尿潴留、靜脈血栓）、護(hù)理效果（下床時間、術(shù)后進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、疼痛程度）、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁、疾病不確定感）及術(shù)后生活質(zhì)量（PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-31）的差異情況。 結(jié)果 觀察組網(wǎng)片侵蝕、感染及尿潴留例數(shù)少于對照組，術(shù)后下床時間、進(jìn)食時間、首次排氣時間、住院時間、首次排便時間、疼痛程度均明顯少于對照組，SAS、SDS、PFIQ-7、PFDI-20評分明顯低于對照組，MUIS、PISQ-31評分明顯高于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理措施能夠有效降低老年婦科盆底重建術(shù)后患者的并發(fā)癥、增加護(hù)理效果、改善心理狀態(tài)、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科護(hù)理;盆底重建術(shù);效果;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.71 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0159-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgical nursing intervention on the recovery of patients after gynecological pelvic floor reconstruction. Methods A total of 100 elderly patients who underwent parallel pelvic floor reconstruction in our department from February 2017 to April 2018 were enrolled. According to the random number table method， all patients were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. The control group received routine nursing measures at perioperative period. And the observation group underwent rapid rehabilitation surgical nursing measures based on routine rehabilitation nursing. The postoperative complications （mesh erosion， infection， urinary retention， venous thrombosis）， nursing effect（out of bed time， postoperative feeding time， first exhaust time， first defecation time， hospitalization time， pain）， psychological Differences in status （anxiety， depression， disease uncertainty） and postoperative quality of life changes（PFIQ-7， PFDI-20， PISQ-31） between two groups were compared. Results The number of mesh erosion， infection and urinary retention in the observation group was lower than that in the control group. The out of bed time， eating time， first exhaust time， hospitalization time， first defecation time and pain in the observation group were significantly less than those of the control group. The scores of SAS， SDS， PFIQ-7 and PFDI-20 in the observation group were significantly lower than those of the control group. The scores of MUSI and PISQ-31 in the observation group were significantly higher than those of the control group. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusions Rapid rehabilitation surgical nursing measures can effectively reduce the complications of elderly patients undergoing pelvic floor reconstruction， increase the nursing effect， improve the psychological state， and improve the postoperative quality of life. It is worthy of popularization and application in the clinic.

[Key word] Rapid rehabilitation surgical care; Pelvic floor reconstruction; Effect; Quality of life

隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，老年病越來越多。女性盆底功能障礙是老年女性常見的一類疾病，其發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。目前臨床中常采用盆底重建術(shù)，大量研究顯示其治療效果較好，但是與之相關(guān)的護(hù)理干預(yù)研究并不多?？焖倏祻?fù)外科（Fast track suegery，F(xiàn)TS）又稱術(shù)后快速康復(fù)（stands for Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），該理念是指為使患者盡快康復(fù)，而在圍手術(shù)期采取一系列的優(yōu)化處理措施以減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用[1]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是與該理念所對應(yīng)的一種護(hù)理模式，目前國內(nèi)研究中在骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域都取得了較好的效果，但是鮮有人將快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于老年婦女盆底重建術(shù)后的護(hù)理中[2]。本研究以快速康復(fù)外科護(hù)理理念應(yīng)用于老年婦女盆底重建術(shù)的圍手術(shù)期，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年4月我科收治并行盆底重建術(shù)的老年患者100例進(jìn)行研究。所有患者納入均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道前壁膨出Ⅲ°及以上，有癥狀需行手術(shù)者;陰道后壁膨出Ⅲ°及以上，有癥狀需行手術(shù)者;子宮脫垂重度需行手術(shù)者;重度壓力性尿失禁需行手術(shù)者;合并以上兩種或三種疾病需行手術(shù)者。②既往無盆腔炎及盆腔手術(shù)史;③無泌尿系統(tǒng)感染及病變;④無嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。所有患者對本研究均知情并自愿參加。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組及對照組，每組各50例。觀察組年齡45～64歲，平均（55.40±9.43）歲，病程2個月～13年，其中子宮脫垂29例，合并陰道前壁和后壁膨出23例，壓力性尿失禁6例，伴有高血壓11例，糖尿病8例;對照組年齡42～66歲，平均（54.18±7.47）歲，病程3個月～11年，其中子宮脫垂31例，合并陰道前壁和后壁膨出26例，壓力性尿失禁5例，伴有高血壓13例，糖尿病7例。兩組患者在年齡、病程、病情及基礎(chǔ)疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括向患者及其家屬講解術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)、相關(guān)檢查項(xiàng)目及目的，手術(shù)安排、準(zhǔn)備工作等，在術(shù)中密切觀察患者的生命體征及臨床情況，術(shù)后囑咐患者及其家屬按時遵醫(yī)服藥，解答護(hù)理相關(guān)問題并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施：①術(shù)前準(zhǔn)備：為患者進(jìn)行個性化宣教，讓患者及其家屬充分了解病情及手術(shù)情況、預(yù)后，緩解緊張情緒，使患者理解配合以加速術(shù)后康復(fù);篩查患者營養(yǎng)狀況，必要時進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持;指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，包括盆底肌肌力訓(xùn)練及心肺功能訓(xùn)練，加強(qiáng)患者術(shù)中和術(shù)后機(jī)體抵抗力，為快速康復(fù)提供基礎(chǔ);腸道準(zhǔn)備：可囑患者提前3 d服用乳果糖類藥物，必要時使用開塞露清除患者腸道內(nèi)宿便;術(shù)前6 h禁食，4 h時口服400 mL葡萄糖溶液以緩解患者饑餓、緊張狀態(tài);預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前30 min給予預(yù)防性廣譜抗生素。②麻醉管理優(yōu)化：術(shù)前麻醉應(yīng)用聯(lián)合麻醉，避免阿片類藥物的使用，在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好手術(shù)的基礎(chǔ)上減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng);術(shù)中注意患者保暖情況，避免體溫過低，可采取暖風(fēng)機(jī)、加熱毯等維持患者體溫。③術(shù)后相關(guān)問題處理：術(shù)后鼓勵患者口服流質(zhì)飲食，給予營養(yǎng)支持;12 h內(nèi)鼓勵患者下床活動以免肌力喪失過多，心肺功能下降;術(shù)后導(dǎo)尿管無特殊情況時在4 d內(nèi)爭取拔掉;注意術(shù)后切口的清潔與檢測，及時發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥;可在手術(shù)當(dāng)日、次日依進(jìn)食情況適量補(bǔ)液。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生率，包括網(wǎng)片侵蝕例數(shù)、感染例數(shù)、發(fā)生尿潴留例數(shù)及發(fā)生靜脈血栓例數(shù)。（2）觀察兩組患者術(shù)后護(hù)理效果的差異，包括下床時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、住院時間、疼痛程度。疼痛程度評估采用視覺模擬疼痛評分法（VAS），共計(jì)0～10分，數(shù)值越大表示主觀疼痛感覺越劇烈。（3）觀察兩組患者術(shù)后心理狀態(tài)的差異，包括焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、疾病不確定感MUIS評分。SAS與SDS得分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重，≥53分表示患者已存在焦慮、抑郁心理[4]。MUIS評分依據(jù)Mishel量表可分為疾病預(yù)后不可測性、與疾病相關(guān)信息不一致或缺少相關(guān)信息、復(fù)雜性、不確定性四個維度，共計(jì)32～160分，分值與疾病不確定感呈正相關(guān)，從側(cè)面反映患者心理狀態(tài)[5]。（4）術(shù)后6個月回訪，采用盆底功能障礙簡表-7（PFIQ-7）、盆底功能障礙問卷-20（PFDI-20）、性生活質(zhì)量問卷-31（PISQ-31）統(tǒng)計(jì)患者的生存質(zhì)量評分，PFIQ-7與PFDI-20評分越高表示患者生活質(zhì)量越低，PISQ-31評分越低表示患者生存質(zhì)量越低[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥中網(wǎng)片侵蝕、感染及尿潴留例數(shù)少于對照組，發(fā)生率也低于對照組，有顯著性差異（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后護(hù)理效果比較

觀察組患者在術(shù)后下床時間、進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯少于對照組，疼痛程度也明顯低于對照組，兩組患者在下床時間、進(jìn)食時間、首次排氣時間、住院時間上有顯著性差異（P<0.01），在首次排便時間、疼痛程度上有顯著性差異（P<0.05）。見表2 。

2.3兩組患者術(shù)后心理狀態(tài)比較

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后焦慮及抑郁評分均小于53分，表示兩組患者均無明顯的焦慮、抑郁類心理疾病，術(shù)前兩組心理狀態(tài)相比無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后對照組患者SAS評分、SDS評分均明顯高于觀察組，有顯著性差異（P<0.01）。MUIS評分明顯低于觀察組，有顯著性差異（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

兩組患者在術(shù)前生活質(zhì)量無顯著性差異（P>0.05）;術(shù)后6個月相比，觀察組PFIQ-7、PFDI-20評分均明顯低于對照組，有顯著性差異（P<0.01），在PISQ-31評分比較中，觀察組明顯高于對照組，有顯著性差異（P<0.05）。見表4。

3討論

女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是以盆腔器官脫垂（pelvic organs prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）以及慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）等為主的一類婦科病癥，常見于中老年婦女，發(fā)生機(jī)制主要是因盆底支持類組織松弛或解剖缺陷等造成盆底支持薄弱，進(jìn)而導(dǎo)致子宮脫垂、陰道前壁后壁膨出、盆腔臟器移位和功能異常等[5]。在盆底重建術(shù)后護(hù)理中，已有多項(xiàng)研究證實(shí)，經(jīng)過改良的護(hù)理模式如品管圈護(hù)理模式、人性化護(hù)理、舒適護(hù)理等均比傳統(tǒng)的護(hù)理模式干預(yù)效果好[8-9]。

加速康復(fù)外科最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，近些年由國外引進(jìn)并大力推廣。有研究稱加速康復(fù)外科適用于70%的外科手術(shù)，這也意味著護(hù)理也是FTS不可或缺的一部分[10]。FTS護(hù)理目前尚未有明確的定義，黃穎等[11]認(rèn)為FTS護(hù)理是護(hù)理人員為保證FTS的順利實(shí)施而采用各種方法減少手術(shù)應(yīng)激以加速康復(fù)。

FTS護(hù)理在應(yīng)用中與傳統(tǒng)護(hù)理在術(shù)前禁食、禁水、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、補(bǔ)液、術(shù)后進(jìn)食及活動方面均有較大差別[12]。

有研究表示長時間禁食、禁水會使患者血容量減少、低血糖、頭暈等，加重了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[13]?？s短禁食、禁水時間能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，更有利于患者康復(fù)[14]。本研究中觀察組縮短禁食、禁水時間，患者預(yù)后良好，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在術(shù)前腸道準(zhǔn)備中，加速康復(fù)外科中國專家共識認(rèn)為傳統(tǒng)的灌腸、口服藥物等是術(shù)后傷口感染的高危因素，會使腸道菌群移位而產(chǎn)生影響[15]。另外，也有研究表示術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備措施并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究并未做單因素干預(yù)及分析，因此后期還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)。術(shù)中保溫是為了防止體溫過低而導(dǎo)致患者凝血障礙、藥物代謝速度降低，傷口愈合時間延長等。陳月英等[17]的研究也證實(shí)術(shù)中保溫可以有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，也從側(cè)面印證了這一觀點(diǎn)。傳統(tǒng)護(hù)理方案中術(shù)后大量補(bǔ)液以保證患者的有效血容量在最新研究中并不推薦，因?yàn)檠萘考眲≡黾硬焕谖改c蠕動，進(jìn)而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。在術(shù)后早期進(jìn)食可減少分解代謝，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少ATP物質(zhì)消耗，加快患者出院時間，減少住院費(fèi)用[19]。本研究中觀察組干預(yù)鼓勵患者早期進(jìn)食，也是其住院時間少于對照組的重要原因。加強(qiáng)術(shù)后活動能夠防止肌肉萎縮、心肺功能下降、預(yù)防血栓形成[20]。早期活動還能夠增強(qiáng)腸胃蠕動，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)[21]。這不僅在婦科手術(shù)術(shù)后被證實(shí)，更是在其他手術(shù)術(shù)后恢復(fù)中被證實(shí)[22]。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理對老年婦科盆底重建術(shù)患者的圍手術(shù)期進(jìn)行一系列改進(jìn)措施，是安全、有效的，不僅加強(qiáng)了護(hù)理效果，減輕了患者生理、心理的疼痛，同時縮短了住院時間、提高了患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-24）