孫云鴿

[摘 要]基于上海市長寧區(qū)周家橋街道的實地調查，發(fā)現(xiàn)隨著家庭醫(yī)生政策有效實施以來，其不僅為城市居民提供了健康衛(wèi)生服務，還對城市社區(qū)建設產生了許多重要影響。筆者以社區(qū)觀察和居民訪談為依據，歸納出家庭醫(yī)生政策對城市社區(qū)建設的作用：整合了社區(qū)力量、提升了社區(qū)服務、提高了社區(qū)自治水平、促進了社區(qū)和諧，又在此基礎上進一步提出家庭醫(yī)生政策還存有的不足和改進建議。

[關鍵詞]家庭醫(yī)生政策;社區(qū)建設;作用

良好的公共政策不僅可以增加社區(qū)公共福祉，還可以有效推動社區(qū)建設，調動社區(qū)居民參與公共事務的積極性，提升社區(qū)自治水平。家庭醫(yī)生政策是貫徹政府提供社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務宗旨的重要措施和內容，在實施的過程中，逐步改善了社區(qū)的諸多方面，如提高了社區(qū)的信任度，形成良好的醫(yī)居關系，增強了居民的社區(qū)歸屬感，完善了社區(qū)的互惠規(guī)范，建立了社區(qū)健康自治小組，提高了社區(qū)居民獲取外部社會醫(yī)療資源的能力等，這些重要的變化都積極有力地推動了社區(qū)建設的重要內容，包括提供優(yōu)質的社區(qū)公共衛(wèi)生服務、整合了社區(qū)力量、提高社區(qū)的自治水平以及促進了社區(qū)和諧穩(wěn)定發(fā)展。本文主要以探究良好的公共政策運行對社區(qū)建設的積極影響為目的，以上海市長寧區(qū)周家橋街道為調研對象，運用訪談和問卷等資料收集方法，分析家庭醫(yī)生政策的推行對社區(qū)建設的積極作用，并對家庭醫(yī)生政策的長效運行提供一些可行性建議。

一、家庭醫(yī)生政策的背景與實施過程

上海市長寧區(qū)作為全國首批家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務模式改革試點地區(qū)，按照全科醫(yī)生“6+X”的改革要求，于2012年11月開始進行了家庭醫(yī)生簽約服務模式的探索①。周家橋街道是長寧區(qū)家庭醫(yī)生政策試點的街道之一，政策的實施和落地效果顯著，從2013年至今，周家橋街道的家庭醫(yī)生簽約戶逐漸增多，簽約率達到98%左右，居委覆蓋率也從50%上升為100%，大部分的居民對家庭醫(yī)生的服務態(tài)度、服務效果和交流時間表示滿意，滿意程度達到91%以上。

家庭醫(yī)生制度的實施主要通過三個環(huán)節(jié)：宣傳、簽約和監(jiān)督服務履行。 第一個環(huán)節(jié)是家庭醫(yī)生制度的宣傳環(huán)節(jié)。黨組織起牽頭作用，基層政府街道、居民自治組織社區(qū)居委、社區(qū)自治團隊、社區(qū)志愿者起到支持作用。首先，通過黨工委、黨總支、黨支部等會議的召開，從黨建條線，將家庭醫(yī)生政策和制度宣傳至黨員，黨員起先鋒模范作用，動員群眾積極參與到家庭醫(yī)生制度中來。其次，街道、社區(qū)服務中心和居委會為家庭醫(yī)生提供社區(qū)的重點群體基本數據和資料，如老年人（包括孤老、失獨老人等）、退休女職工、家庭困難黨員、殘疾人、有精神問題的居民等。除此之外，居委會為家庭醫(yī)生提供宣傳平臺，比如召開睦鄰點會議、樓組長會議、志愿者會議等，由家庭醫(yī)生積極宣傳家庭醫(yī)生制度內容以及展示個人的能力，并在社區(qū)公告欄張貼公示家庭醫(yī)生名片，供居民參考。第二個環(huán)節(jié)是醫(yī)居簽約。主要由社區(qū)衛(wèi)生中心與居委會、自治團隊和志愿者等多方利益共同協(xié)作完成。樓組長和志愿者帶著家庭醫(yī)生進行戶訪，詢問是否簽約，或者由樓組長進行統(tǒng)計簽約意愿，最終有簽約意愿的居民與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，沒有簽約意愿的可以不簽約。 第三個環(huán)節(jié)是服務監(jiān)督和實施環(huán)節(jié)。在家庭醫(yī)生落實服務項目過程中，主要依靠街道、社區(qū)服務中心和居委會的支持，建立了家庭醫(yī)生工作室、社區(qū)衛(wèi)生服務點等。另外，也包括在社工陪同下的“醫(yī)療下沉”，入戶診斷和訪問，完善居民患者的身體檔案等。從家庭醫(yī)生政策的推行過程來看：社區(qū)衛(wèi)生服務不是簡單地把醫(yī)學知識和醫(yī)院服務應用于社區(qū)中，而是要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務模式社區(qū)化②，整合社區(qū)人力資源，發(fā)揮好社區(qū)各方力量，為居民提供社區(qū)衛(wèi)生服務。

二、家庭醫(yī)生政策對社區(qū)建設的積極作用

筆者在調研過程中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生政策的良好運行可以有效推動社區(qū)建設，主要體現(xiàn)在整合社區(qū)力量提供高質量的社區(qū)公共衛(wèi)生服務，建立健康自治小組管理社區(qū)居民健康，提高了社區(qū)的自治水平以及促進社區(qū)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

1.整合了社區(qū)力量

家庭醫(yī)生政策在社區(qū)街道、居委會、社區(qū)志愿性自治團隊和居民的共同支持下穩(wěn)步推進。居民黨組織帶領和組織黨員動員社區(qū)居民積極響應家庭醫(yī)生政策。居民委員會及其社工再進一步宣傳和推廣，并推動家庭醫(yī)生政策落實的具體工作，承擔了宣傳與監(jiān)督、提供信息與民情工作。樓組長、居民志愿者們成為家庭醫(yī)生的助力與幫手，社工、樓組長和社區(qū)志愿者團隊幫助宣傳解釋家庭醫(yī)生政策的具體內容和簽約細則，以及幫助家庭醫(yī)生做居民戶訪工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生積極配合居委會的相關宣傳工作，并通過收集社區(qū)居民的身體健康信息，為社區(qū)居民建立個人的身體健康檔案。由此，我們發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生政策的推廣過程中，社區(qū)的各方力量相互配合，集中整合社區(qū)的人力、物力，共同為社區(qū)提供優(yōu)質的公共衛(wèi)生服務。

2.提升了社區(qū)衛(wèi)生服務質量

（1）社區(qū)內部衛(wèi)生服務：“醫(yī)療下沉”與“雙管齊下”

“醫(yī)療下沉”使居民從之前的尋醫(yī)求醫(yī)轉變?yōu)獒t(yī)生主動送醫(yī)，居民患者接受醫(yī)生的細心照料。這種方式塑造和強化了居民的“服務享有者”的身份，凸顯居民的社區(qū)主人翁的地位，提高了居民的獲得感，讓居民切實體會到“被關心”和“被照料”。當家庭醫(yī)生入戶診斷時，會在常規(guī)的血壓、血糖、藥物的檢查之后，與患者本人以及家屬做較長時間的溝通，以詢問身體狀況，而居民患者也會向家庭醫(yī)生傾訴家長里短、吐露內心憂慮，“生理心理雙管齊下”的治療方式效果顯著，確實讓居民的高血壓與高血糖等慢性病得到一定的緩解，這也讓居民更加信任醫(yī)生的專業(yè)能力，增強了醫(yī)患之間的信任程度。家庭醫(yī)生不僅照顧好居民身體，還疏導好居民心理，“醫(yī)療下沉”的主動送醫(yī)方式和“生理心理雙管齊下”治療方式，增強了醫(yī)生與居民間的親切感和信任感。由于家庭醫(yī)生的私人電話是對居民公開的并保持24小時通暢，促使醫(yī)患兩方間聯(lián)系頻率增強。比如在訪談中，A居民提道：“我家女兒在大醫(yī)院檢查過后，他們建議女兒動手術，但是，我回到家，我必須要再問問我的家庭醫(yī)生?！?/p>

同時，家庭醫(yī)生服務時間的全覆蓋，使得家庭醫(yī)生讓居民覺得更有安全感，更加依賴家庭醫(yī)生，醫(yī)生的服務行動也被居民大大肯定，給予了醫(yī)生很大的自豪感和成就感，因此也促使醫(yī)生與居民間的信任從契約信任轉為了熟人信任，強化彼此間的信任關系。

（2）社區(qū)外部醫(yī)療服務：綠色通道

在家庭醫(yī)生政策內容中包含了“由家庭醫(yī)生轉診至二三級醫(yī)療機構享受便捷轉診和優(yōu)先預約專家門診;以及根據病情需要由家庭醫(yī)生便捷分診到康復中心、老年護理院或臨終關懷機構”等優(yōu)惠政策措施。在政策運行過程中，居民患者確實通過家庭醫(yī)生更便捷地獲取了外部社會醫(yī)療資源。比如在訪談中，A居民提及：“我之前發(fā)生急性病情時，我的家庭醫(yī)生主動幫忙聯(lián)系了他熟悉的三甲醫(yī)院的醫(yī)生，經過綠色通道，我及時得到三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源?！?/p>

從某種意義上說，家庭醫(yī)生政策提高了居民在社會結構中獲取稀缺醫(yī)療資源的能力，可以使得社區(qū)居民獲得更全面的醫(yī)療服務。

3.提高了社區(qū)自治水平

在家庭醫(yī)生政策的推進過程中，居民為了能更好地管理健康和便于互相監(jiān)督，成立了“健康自我管理小組”，形成社區(qū)居民患者間相互告知信息和管理身體健康的社區(qū)公共參與網絡和組織載體。比如在訪談中，幾位居民提道：“大家都相互提醒要及時去社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院拿剛補充的日常藥品，社區(qū)醫(yī)院排隊的人數要是多的話，大家就先一起去買個菜，回來再去醫(yī)院?！?/p>

健康管理小組密切了居民間的聯(lián)系，提高了居民參與社區(qū)公共事務的積極性，強化了社區(qū)自治意識，提高了居民的自我管理能力。同時，居委會及社工會詢問居民有關家庭醫(yī)生的一些感受，居民也可以隨時和居委會反饋關于家庭醫(yī)生政策的意見，提升了居民對社區(qū)衛(wèi)生健康服務的參與度和積極性。這樣，有助于讓以前的

“搭便車的人” ③和“看門人” ④都變成了積極參與社區(qū)公共活動的“積極分子” ⑤。比如在訪談中，居民表示：“以后會更加積極地參與這樣代表公共利益的社區(qū)事務中，這些讓我們得益的政策要多多配合和支持?！?h4>4.促進了社區(qū)和諧穩(wěn)定

（1）互惠意識增強

以前社區(qū)內的社區(qū)公約、居民公約、樓道公約和社區(qū)規(guī)范等，更多的是存在于“紙質”上的文字，是一種制度性的社區(qū)規(guī)范，而沒有很好地培育社區(qū)居民遵守社區(qū)規(guī)范和互幫互助。而隨著家庭醫(yī)生政策的推行，家庭醫(yī)生政策中的醫(yī)生與居民間的契約互惠關系逐步轉變?yōu)榛谒饺岁P系的互惠規(guī)范，且不需要太多的懲罰措施來支持，這樣“內化于心”的互惠規(guī)范會更有內聚力，也有利于整個社區(qū)的公共互惠規(guī)范的形成。在家庭醫(yī)生提供服務后，居民對醫(yī)生的信任度逐漸增強，同時，也促進了家庭醫(yī)生不斷強化自身的責任意識，切實履行好自己的職責，遵守家庭醫(yī)生政策的相關規(guī)范。友好親密的醫(yī)患關系，使得契約性的責任和義務內化為熟人間的照顧，且形成了一種“理解和支持”的公共互惠意識，有助于形成社區(qū)內的“公共精神”。比如在訪談中，D居民說：“和醫(yī)生慢慢都熟悉了，他那么幫助我，我這沒什么事情也不想那么麻煩他，他們也很辛苦的。”L醫(yī)生說：“和居民很熟悉之后，他們有什么心里話都會和我說的，我能幫的就幫助他，多陪他們聊聊也是好的?！?/p>

（2）居民社區(qū)歸屬感增強

家庭醫(yī)生會為居民建立身體健康檔案和居民健康信息管理體系，包括會詢問到家族病史之類的敏感信息，在樓組長與社工的配合下，他們收集居民健康信息，科學準確地記錄居民的身體狀況，居民也積極配合醫(yī)生建立身體檔案，增強了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生工作的認可和對社區(qū)的歸屬感。比如在訪談中，B居民表示：“我所有的健康信息都在這個社區(qū)，醫(yī)生也很了解我的身體和心里面想的事情，知根知底的，感覺就像我的家人，很親切?！?/p>

另外，家庭醫(yī)生政策中的孕產婦和兒童服務項目，使得社區(qū)內的居民享受從出生到死亡的服務，這種簡化版的“搖籃到墳墓”的社區(qū)衛(wèi)生服務，增強城市社區(qū)的“熟人社區(qū)”屬性，促使社區(qū)從“生人”社區(qū)向“熟

人”社區(qū)轉變，有助于和諧鄰里關系和和諧社區(qū)的建設。

三、結語與建議

基于社區(qū)家庭醫(yī)生政策執(zhí)行過程和落地效果的觀察，發(fā)現(xiàn)了家庭醫(yī)生政策對社區(qū)建設的積極推動作用，即整合社區(qū)各種人力資源和物質力量為社區(qū)居民提供了更加完善的公共衛(wèi)生服務，建立健康管理自治小組管理居民健康，提升社區(qū)自治水平，并且家庭醫(yī)生政策的實施形成更加良好的社區(qū)醫(yī)居關系、居民與社區(qū)自治組織的關系、居民間關系，提升了社區(qū)的信任度和歸屬感，有助于和諧穩(wěn)定的社區(qū)建設和發(fā)展。但是，在對社區(qū)建設的積極作用之下，家庭醫(yī)生政策也面臨一些問題，如家庭醫(yī)生人力資源不足，家庭醫(yī)生的有效激勵機制不完善導致醫(yī)生動力不足，每位家庭醫(yī)生簽約人數過多導致衛(wèi)生服務質量下降，外部服務協(xié)同能力不足等。以家庭醫(yī)生政策健康長效發(fā)展為著眼點，為實現(xiàn)家庭醫(yī)生政策對社區(qū)建設的積極推動作用為目的，筆者針對家庭醫(yī)生政策在運行過程中的問題，提出如下建議：

（1）進一步完善家庭醫(yī)生的組織管理機制和激勵機制，加強家庭醫(yī)生隊伍建設，提升家庭醫(yī)生的服務能力，同時合理安排家庭醫(yī)生的工作量，提升家庭醫(yī)生的福利待遇以及完善家庭醫(yī)生職稱評審機制。

（2）進一步外部協(xié)同機制，保障衛(wèi)生藥物資源的充足⑥，暢通外部醫(yī)療資源獲取的途徑，提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量。

（3）加大力度培育社區(qū)內部的健康自治管理小組及團隊，積極調動居民進行自我管理健康，參與到社區(qū)公共健康管理中，推動家庭醫(yī)生政策的長效運行，從內至外更好地提供社區(qū)衛(wèi)生服務，推進和諧社區(qū)建設。

注釋：

①賀小林，梁鴻：《推進家庭責任醫(yī)生制度改革的理論探討與政策建議》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2012年第6期。

②馬吏，薛秦香，廉昭：《試論城市社區(qū)社會資本對社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的影響》，《中國醫(yī)學倫理學》，2007年第1期。

③“搭便車的人”指的是僅僅消費公共服務而不履行公共職責的一些居民。

④“看門人”指的是只參與那些關乎自己利益的社區(qū)公共事務，其他的社區(qū)事務卻不參與的居民。

⑤盧學暉，《城市社區(qū)精英主導自治模式：歷史邏輯與作用機制》，《中國行政管理》2015年第8期。

⑥賀小林，《上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生責任制實施現(xiàn)狀與發(fā)展策略研究》，2013年第27期。

（作者單位：中共上海市委黨校）

（責任編輯? 周? ?。?/p>