周曉梅

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院發(fā)展的不確定因素日益增多，醫(yī)院全面預(yù)算管理，是事先在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展運(yùn)營、投融資活動、財務(wù)活動等各個方面進(jìn)行預(yù)算的全面安排、組織、計劃、協(xié)調(diào)?？煽?、激勵等方面是全面預(yù)算管理的優(yōu)勢，不僅能提高醫(yī)院資源配置的效果，還能有效實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)，是實現(xiàn)內(nèi)部管理控制的手段。本文從分析醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)背景、概念及其必要性出發(fā)，把全面預(yù)算管理應(yīng)用到醫(yī)院的發(fā)展中，通過全面預(yù)算管理體系的建立和實施，形成醫(yī)院的長效管理機(jī)制，在總體上提升醫(yī)院管理的科學(xué)性、合理性、全面性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;全面預(yù)算;應(yīng)用研究

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理背景及概念

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理背景[1]

1.新預(yù)算法的實施，中華人民共和國主席令第十二號《中華人民共和國預(yù)算法》與2015年1月1日起施行，新預(yù)算法突出預(yù)算的完整性，政府全部收支都要納入預(yù)算管理、預(yù)算審核重點轉(zhuǎn)向支出預(yù)算和政策，統(tǒng)籌兼顧、勤儉節(jié)約、講求績效、量力而行、收支平衡。

2.《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》財會[2012]21號第十一條提出，單位在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估時，應(yīng)重點關(guān)注內(nèi)容之一：預(yù)算管理情況，包括預(yù)算編制過程中各部門之間的協(xié)調(diào)是否充分、預(yù)算編制與資產(chǎn)配置是否相結(jié)合、與具體工作是否相對應(yīng)、是否按照批復(fù)的預(yù)算額度和開支范圍執(zhí)行預(yù)算、進(jìn)度是否合理、決算編制是否真實、完整、及時、準(zhǔn)確。第十二條提出單位內(nèi)部控制的方法之一就是預(yù)算控制。第十九條提出單位應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決算與評價等預(yù)算內(nèi)部管理制度。第二十四條提出單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算績效管理，建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有控制、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預(yù)算績效管理機(jī)制。

3.財政部、原國家衛(wèi)生計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》財社[2015] 263號提出：公立醫(yī)院要推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院的收支運(yùn)行狀況，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效益。2016年底所有公立醫(yī)院建立并實行全面預(yù)算管理制度，2018年底，全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用進(jìn)一步強(qiáng)化。同時提出各級財政部門和業(yè)務(wù)主管部門要加強(qiáng)監(jiān)督考核，并將考核結(jié)果與相關(guān)責(zé)任人的考核評價掛鉤，與公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助資金分配掛鉤。

4.為深入推進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革，解決群眾看病就醫(yī)問題，預(yù)算管理是當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心。加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理，有利于合理控制成本，提高管理水平，提升資源使用效益，實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算管理的概念[2]

基于戰(zhàn)略導(dǎo)向的公立醫(yī)院的全面預(yù)算的管理，是在醫(yī)院經(jīng)營周期內(nèi)經(jīng)營管理的全面安排、規(guī)劃，是公立醫(yī)院從臨床業(yè)務(wù)到行政職能后勤各方面、各崗位、所有工作的全部覆蓋，是包含預(yù)算的編制審批和指標(biāo)的下達(dá)，再到執(zhí)行控制、分析調(diào)整，再到結(jié)果考評、獎懲的全過程落實，是從籌資投資預(yù)算，到業(yè)務(wù)預(yù)算，再到財務(wù)的預(yù)算，是一個整體的、全面的、全方位的過程。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理是一項全員參與、全方位管理、全過程控制的綜合管理的活動，在戰(zhàn)略目標(biāo)的制定上與一般的企業(yè)有所不同，進(jìn)而在部門設(shè)置、預(yù)算編制、考核辦法上也有所差異。

（一）公益效益的統(tǒng)一

公立醫(yī)院是政府或社會其他組織為了社會公益目的，利用國有資產(chǎn)或社會資本舉辦的，可以納入財政預(yù)算管理的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著為廣大人民群眾提供公平、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會職能，將全面預(yù)算的管理的理念引入公立醫(yī)院，對提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理水平將起到積極的作用。因此，公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理必然要求公益與效益的統(tǒng)一。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)在發(fā)展的要求

未來的總體發(fā)展規(guī)模和業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r是公立醫(yī)院引進(jìn)全面預(yù)算管理體系的主要內(nèi)因，且在推行全面預(yù)算管理的過程中，要建立明確的戰(zhàn)略意識，通過整體的預(yù)算管理模式督促公立醫(yī)院加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)院管理流程的科學(xué)性、合理性，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率。

（三）市場化推進(jìn)的需要[3]

我國公立醫(yī)院在數(shù)量和規(guī)模上占絕對優(yōu)勢，擔(dān)負(fù)的醫(yī)療服務(wù)職責(zé)也居于重要地位，但是與這種地位形成鮮明對比的是，面對市場化壓力，公立醫(yī)院沒有充分發(fā)揮公益性職能。公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理應(yīng)樹立起長效的動態(tài)管理思維，才能有效地切合公立醫(yī)院改革的需要，在復(fù)雜多變的市場環(huán)境中尋求長足的發(fā)展。

三、全面預(yù)算管理應(yīng)用研究

（一）全面預(yù)算組織體系設(shè)置

全面預(yù)算管理的組織體系設(shè)置是預(yù)算運(yùn)行的基礎(chǔ)保障，醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)必須建立在完善的預(yù)算組織的基礎(chǔ)上，全面預(yù)算管理組織的設(shè)置應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的規(guī)模、組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)外環(huán)境等因素，同時體系的建設(shè)需要遵循科學(xué)規(guī)范、效率系統(tǒng)、權(quán)責(zé)明確的原則。我院的全面預(yù)算管理組織采用扁平型事業(yè)部式組織機(jī)構(gòu)，即由預(yù)算管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的管理模式。

1.預(yù)算管理委員會是醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的決策部門，有力的保證了醫(yī)院全面預(yù)算管理的科學(xué)性、權(quán)威性。我院的預(yù)算管理委員會是由院長和書記擔(dān)任主任委員，副院長和副書記擔(dān)任副主任委員，各相關(guān)職能科室的負(fù)責(zé)人、醫(yī)院大內(nèi)科主任、大外科主任擔(dān)任委員。以文件形式明確委員會的職責(zé)。

2.全面預(yù)算管理的工作機(jī)構(gòu)，也就是預(yù)算管理辦公室，我院設(shè)在財務(wù)處“一班人馬、兩塊牌子”，與醫(yī)務(wù)處、人事處、科教處、信息處、以及各預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)的預(yù)算員協(xié)調(diào)辦公。主要負(fù)責(zé)處理與預(yù)算相關(guān)的日常事務(wù)，包括事前、事中、事后的工作，保障預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)作，該機(jī)構(gòu)是連接預(yù)算管理委員會與各個預(yù)算責(zé)任中心的橋梁。

3.預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)既可以是醫(yī)院總體單位，也可以是部門及科室，如臨床服務(wù)類各科室、醫(yī)療技術(shù)各部門、醫(yī)療輔助各部門、行政后勤各部門等。責(zé)任中心劃分的原則是可以作為單獨(dú)的考核單元。我院本著與成本核算單元一致的原則，共設(shè)立責(zé)任中心 61個。

（二）全面預(yù)算制度體系建設(shè)

制度是行動的指南，是基本規(guī)范，使工作開展有章可循，有據(jù)可依，是工作機(jī)制。我院根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定、意見等制度形成了我院一套系統(tǒng)的預(yù)算管理制度體系，該體系的構(gòu)建包括基本制度、工作制度、責(zé)任制度。

基本制度主要包括全面預(yù)算管理制度和組織制度，制度的主要目的是明確全面預(yù)算管理工作的具體任務(wù)、工作程序、管理方法等，也就是具體的實施細(xì)則。主要由編制、執(zhí)行、核算、分析、報告等組成。責(zé)任制度是各級組織、各類人員的工作范圍、工作目標(biāo)、相應(yīng)的權(quán)限職責(zé)等。

（三）全面預(yù)算具體實施

1.預(yù)算流程管理

編制預(yù)算的流程如下：

①由預(yù)算委員會下達(dá)預(yù)算目標(biāo);

②由財務(wù)處編制預(yù)算總目標(biāo)，用于指標(biāo)分解和預(yù)算編制;

③預(yù)算的歸口部門和各預(yù)算執(zhí)行單元進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，編制預(yù)算初稿;

④由財務(wù)處對預(yù)算初稿進(jìn)行匯總和初審;

⑤形成預(yù)算編制方案，提交預(yù)算委員會;

⑥預(yù)算委員會審議預(yù)算方案后，提出調(diào)整意見;

⑦預(yù)算方案調(diào)整后，提交黨政聯(lián)席會審批，預(yù)算經(jīng)批準(zhǔn)后下達(dá)執(zhí)行。

2.收入預(yù)算編制

確定年度的服務(wù)事業(yè)的目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展目標(biāo)，在醫(yī)院內(nèi)部責(zé)任單元下達(dá)，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)要同將各醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)經(jīng)營等目標(biāo)聯(lián)系在一起。

收入預(yù)算編制的內(nèi)容：包括財政補(bǔ)助收入、上級補(bǔ)助收入、其他收入、醫(yī)療服務(wù)收入。

①財政補(bǔ)助收入：根據(jù)財政部門的核定的數(shù)額來編制;

②上級補(bǔ)助收入：根據(jù)上級（主管部門、主辦單位）補(bǔ)助收入預(yù)計填寫;

③其他收入：具體收入的項目、業(yè)務(wù)的計劃等計算編制;

④醫(yī)療服務(wù)收入：根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)、總體預(yù)計服務(wù)量等編制。

各預(yù)算單元根據(jù)科室發(fā)展情況，并且結(jié)合以前年度服務(wù)量情況，填報收入預(yù)算工作量數(shù)據(jù)：

增長指標(biāo)：實際開放床位數(shù)、門急診人次、床位使用率、實際占用總床日數(shù)、出院人次等。

均次費(fèi)用指標(biāo)：每門診人次收入、每床日平均收費(fèi)水平、每出院人次收入等。

控制指標(biāo)：出院者平均住院天數(shù)、門診藥品收入占門診醫(yī)療收入的比重、住院藥品收入占住院醫(yī)療收入的比重、門診衛(wèi)生材料收入占門診醫(yī)療收入的比重、住院衛(wèi)材收入占住院醫(yī)療收入的比重等。

醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算= 預(yù)計服務(wù)量×均次費(fèi)用

具體醫(yī)療的收入的明細(xì)預(yù)算，確定時候要參考?xì)v史發(fā)生的比例，由預(yù)算系統(tǒng)分配完成，確定門診收入、住院收入等。

3.支出預(yù)算編制

主要內(nèi)容是：醫(yī)療服務(wù)支出預(yù)算、財政各類專項支出預(yù)算、其他支出預(yù)算。

①財政各類專項支出預(yù)算：根據(jù)財政預(yù)算的數(shù)據(jù)預(yù)計填寫;

②其他支出預(yù)算：根據(jù)其他支出的具體支出項目、其他業(yè)務(wù)計劃等預(yù)計填寫。比如：貸款的利息支出、財產(chǎn)物資盤虧及毀損、捐贈支出等;

③醫(yī)療服務(wù)支出預(yù)算：支出按照會計分類，可以分為七個大的類別：人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)用。

支出預(yù)算要收緊，堅持勤儉辦院的方針進(jìn)行編制。

醫(yī)療服務(wù)支出按照相關(guān)費(fèi)用的性質(zhì)和授權(quán)科室，由行政職能部門進(jìn)行橫向歸口管理。歸口分級管理的原則是：在同等規(guī)模下，預(yù)算的支出數(shù)應(yīng)當(dāng)控制在以往年度水平內(nèi)。

目前，我院劃分了包括醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、信息處、財務(wù)處、門診辦公室、組織人事處等23個行政歸口科室。

4.預(yù)算的審批

相關(guān)職能部門的預(yù)算修正調(diào)整的基礎(chǔ)上，財務(wù)處編寫出醫(yī)院預(yù)算的方案，上報預(yù)算管理委員，并且進(jìn)行討論。對不符合醫(yī)院的發(fā)展的戰(zhàn)略或是財務(wù)的預(yù)算的目標(biāo)的事項，相關(guān)職能部門在預(yù)算管理委員會的責(zé)成下修訂、調(diào)整。討論并且調(diào)整財務(wù)處編寫的醫(yī)院的年度財務(wù)預(yù)算的草案后，應(yīng)該提交給黨政聯(lián)席會進(jìn)行審議批準(zhǔn)。

5.預(yù)算的執(zhí)行

各部門的預(yù)算一旦批準(zhǔn)下達(dá)，必須將預(yù)算指標(biāo)層層的分解，并且要認(rèn)真組織實施，落實從橫向和縱向給方面到內(nèi)部各個部門、各個環(huán)節(jié)、各個崗位。嚴(yán)格按制度、程序在預(yù)算執(zhí)行中辦事，堅決杜絕違規(guī)的操作。

6.預(yù)算的調(diào)整

①調(diào)整頻率：根據(jù)預(yù)算調(diào)整的制度要求進(jìn)行調(diào)整。

②程序安排：預(yù)算科室提出科室預(yù)算調(diào)整的需求、由預(yù)算管理委員會來決定是否批準(zhǔn)其執(zhí)行。

③預(yù)算追加：伴隨醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大，有預(yù)算追加的需求，由預(yù)算管理的工作組逐項和逐級審批、經(jīng)過院長和預(yù)算管理委員會的審議和批準(zhǔn)，進(jìn)行預(yù)算追加、并負(fù)責(zé)進(jìn)行預(yù)算的調(diào)整。

7.預(yù)算的控制

①預(yù)算內(nèi)資金支出的，部門的主任進(jìn)行審核，再由分管的副院長進(jìn)行審批，根據(jù)資金的審批的權(quán)限，財務(wù)處長、院長審議，財務(wù)科才能辦理資金的撥付等手續(xù)。

②預(yù)算外資金支出的，在申請報告詳細(xì)說明預(yù)算超過原有預(yù)算支出的理由、資金使用的主要方式等的內(nèi)容。部門的主任進(jìn)行審核，再由分管的副院長進(jìn)行審批，根據(jù)資金的審批的權(quán)限，財務(wù)處長、院長審議，超過領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)部分的，由預(yù)算的管理委員會去審批，財務(wù)處才可以辦理資金的撥付手續(xù)。

8.預(yù)算的分析和考核

高質(zhì)量的預(yù)算的方案和良性的預(yù)算環(huán)境、完善的預(yù)算考核評價的體系，是全面預(yù)算管理得以有效實現(xiàn)的硬約束。不要讓全面預(yù)算就那樣流于形式，或者失去控制力。

9.預(yù)算考評基本程序

預(yù)算考評由預(yù)算委員會牽頭組織人事處、財務(wù)處以及其他相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)審核，考核結(jié)果按醫(yī)院制定的相關(guān)制度的規(guī)定，對有關(guān)的責(zé)任部門和責(zé)任個人進(jìn)行獎勵和懲罰。

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用研究結(jié)論

（一）正確認(rèn)識醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作[4]

全面預(yù)算管理是對醫(yī)院的全部的物資流、現(xiàn)金流、信息流等的全面的覆蓋和控制、強(qiáng)調(diào)的是全員的參與，全面滲透式的綜合的管理?，F(xiàn)代醫(yī)院的內(nèi)外部的情況和各種數(shù)據(jù)、數(shù)字情況紛繁復(fù)雜、一定要用ITERNET、大數(shù)據(jù)、智慧云等的思維設(shè)計去改進(jìn)公立醫(yī)院的全面預(yù)算的管理工作，并且能夠?qū)?fù)雜多變的各種現(xiàn)實的情況做出反應(yīng)，并且及時采取各種行之有效的措施。

（二）理順預(yù)算各個部分之間的關(guān)系

共同的戰(zhàn)略規(guī)劃、發(fā)展目標(biāo)是公立醫(yī)院工作的方向，各種工作和流程往往是互為因果的關(guān)系，彼此之間有著千絲萬縷的聯(lián)系。全面預(yù)算管理是由各種財務(wù)、非財務(wù)指標(biāo)來體現(xiàn)出來的，包括業(yè)務(wù)的預(yù)算、資本的預(yù)算、籌資財務(wù)預(yù)算等預(yù)算指標(biāo)。各個部分應(yīng)當(dāng)形成聯(lián)合的互動，提高各個部分的靈敏度，消除信息孤島的現(xiàn)象。

（三）需要強(qiáng)大的信息平臺作支撐

利用現(xiàn)代電子信息技術(shù)為基礎(chǔ)平臺，實施信息化戰(zhàn)略管理，通過各項工作的電子化運(yùn)行，將各項數(shù)據(jù)指標(biāo)等基礎(chǔ)資料，在信息平臺反映出來，并且建立內(nèi)部各個部分的有機(jī)聯(lián)系和循環(huán)互動。利用現(xiàn)代電子信息技術(shù)歸集、整理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)用于編制全面預(yù)算，各方位監(jiān)控預(yù)算的執(zhí)行工作，實施考核評價，并給出年度全面預(yù)算管理工作的各種意見建議。

（四）建立健全績效考評體系

全面預(yù)算管理的績效的考評體系主要體現(xiàn)在以下方面：短期和長期的計劃;時間和空間的匹配;財務(wù)和非財務(wù)指標(biāo)、定性定量指標(biāo)、動態(tài)靜態(tài)指標(biāo)、內(nèi)部外部考評的結(jié)合、宏觀政策、醫(yī)院發(fā)展、員工行為相結(jié)合。各種指標(biāo)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，關(guān)注重要的過程控制，充分調(diào)動各部門員工的積極性，獎罰分明。

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