蔡小鳳 趙惠英

加速康復(fù)外科理念已在胃腸道腫瘤患者術(shù)后護(hù)理中廣泛應(yīng)用，其中早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科理念的重要組成部分[1-2]。早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)外科術(shù)后患者腸胃功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、促進(jìn)切口及吻合口愈合、減少切口感染及裂開、減少下肢深靜脈血栓形成，有助于增強(qiáng)患者自我康復(fù)能力[3]。但是受臨床上各因素的影響，患者術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)比例僅為1/3，且并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。品管圈活動(dòng)能有效提升臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量及疾病管理水平，在臨床工作管理中應(yīng)用廣泛[4-7]。為進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從性，2018年2至9月本科室開展了以“提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性”為主題的品管圈活動(dòng)，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2018年7月22日至9月10日（品管圈活動(dòng)開展后）收治且擇期手術(shù)治療的80例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性分析。其中男47例，女 33 例；年齡 41～75（58.53±8.40）歲；BMI 18～28（23.49±2.30）kg/m2；文化程度：初中及以下 44 例，高中及大專26例，本科及以上10例；直腸癌45例，結(jié)腸癌35例。術(shù)前無活動(dòng)障礙且能獨(dú)立行走，未接受過術(shù)前輔助放化療、手術(shù)姑息治療，無嚴(yán)重感染、精神疾病或認(rèn)知障礙，無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈活動(dòng)小組 由科室成員自愿報(bào)名參加品管圈活動(dòng)，最終確定活動(dòng)小組成員15人，包括副主任護(hù)師1人、康復(fù)治療師1人、主管護(hù)師4人、護(hù)師9人。選出圈長和輔導(dǎo)員各1人。

1.2.2 選定主題 通過頭腦風(fēng)暴法選出當(dāng)前亟需解決的護(hù)理問題；根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性和圈能力對(duì)選題進(jìn)行評(píng)估，并利用萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查證，最終確定以“提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性”為主題。本研究將術(shù)后24h設(shè)定為術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間。

1.2.3 制定實(shí)施計(jì)劃 確定品管圈活動(dòng)主題后，制定實(shí)施計(jì)劃：（1）現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)值、分析原因、制定對(duì)策階段（2至4月）；（2）對(duì)策實(shí)施與檢討階段（5至7月）；（3）效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化階段（8月）；（4）檢討與改進(jìn)、資料整理、成果發(fā)布階段（9月）。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)2018年2月26日至4月15日（品管圈活動(dòng)開展前）本院收治且擇期手術(shù)治療的83例結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)查，其中男 52 例，女 31 例；年齡 39～75（57.49±8.93）歲；BMI 18～28（23.36±2.37）kg/m2；文化程度：初中及以下 55 例，高中及大專19例，本科及以上9例；直腸癌45例，結(jié)腸癌38例。術(shù)前無活動(dòng)障礙且能獨(dú)立行走，未接受過術(shù)前輔助放化療、手術(shù)姑息治療，無嚴(yán)重感染、精神疾病或認(rèn)知障礙，無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。品管圈活動(dòng)前、后患者性別、年齡、BMI、文化程度及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。現(xiàn)狀值（品管圈活動(dòng)前患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性）為31.3%（26/83）。

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)值 采用圈能力評(píng)估打分表評(píng)估圈能力，內(nèi)容包括需多個(gè)部門配合（1分）、需一個(gè)部門配合（3分）、自行能解決（5分）等3個(gè)項(xiàng)目，圈能力=圈能力評(píng)估平均分/最高分×100.0%。本次圈能力評(píng)估值為4分，圈能力為80.0%，改善重點(diǎn)為77.4%。根據(jù)公式，品管圈目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值＋（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力，設(shè)定品管圈目標(biāo)值為73.8%。

1.2.6 分析原因 通過頭腦風(fēng)暴法，從護(hù)士、患者、設(shè)施和心理社會(huì)因素等4個(gè)方面分析結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性的影響因素。通過活動(dòng)小組全體成員打分，發(fā)現(xiàn)主要集中在患者術(shù)后管路多、切口痛等2個(gè)方面。管路多主要體現(xiàn)在：（1）患者擔(dān)心引流管滑脫；（2）患者術(shù)后液體量大、營養(yǎng)液重、輸液時(shí)間長；（3）科室無管路固定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。切口痛主要體現(xiàn)在：（1）護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估不重視，疼痛宣教不足；（2）止痛泵使用不當(dāng)，鎮(zhèn)痛效果欠佳；（3）患者對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

1.2.7 對(duì)策制定、實(shí)施與檢討 經(jīng)過活動(dòng)小組全體成員討論與分析，針對(duì)重點(diǎn)問題制定對(duì)策，見表1。由負(fù)責(zé)具體對(duì)策實(shí)施的圈員進(jìn)行報(bào)告，順利者給予獎(jiǎng)勵(lì)，有困難者進(jìn)行分析并提出改進(jìn)方案。一開始幾次圈活動(dòng)作整體性自主檢查，尤其對(duì)數(shù)據(jù)收集、對(duì)策實(shí)施、圈員凝聚力、積極性等進(jìn)行全盤分析并提出改善方案。全體圈員結(jié)合策劃、實(shí)施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施與檢討。

表1 重點(diǎn)問題對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括品管圈活動(dòng)后患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性、品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率[目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100.0%]、圈員綜合能力改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)后患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性改善情況 品管圈活動(dòng)后患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性為81.3%（65/80），明顯高于目標(biāo)值31.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目標(biāo)達(dá)成率為116.9%。對(duì)影響品管圈活動(dòng)后患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示主要為管路多（12例）、切口痛（10例），其次為患者及家屬缺乏早期下床活動(dòng)理念（2例）、護(hù)士術(shù)后宣教不足（1例）、患者乏力（1例）、其他原因（1例）。

2.2 品管圈活動(dòng)后圈員綜合能力改善情況 品管圈活動(dòng)后，圈員在品管手法、責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、愉悅感等方面能力均有大幅提升，見圖1。

圖1 品管圈活動(dòng)后圈員綜合能力改善情況

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后一般需要禁食補(bǔ)液的時(shí)間較長，且患者多有明顯的傷口疼痛感，在這期間患者及家屬易忽略早期下床活動(dòng)的意義，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后早期下床活動(dòng)患者肺部感染、胃腸道功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，明顯低于較晚下床活動(dòng)患者的37.25%[8]。

本科室開展了品管圈活動(dòng)，確定以“提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性”為主題。首先，活動(dòng)小組進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析，同時(shí)針對(duì)重點(diǎn)問題制定對(duì)策；通過多學(xué)科合作與?？婆嘤?xùn)，請(qǐng)康復(fù)科介入指導(dǎo)并制定結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)管理規(guī)范，導(dǎo)管質(zhì)控委員會(huì)指導(dǎo)多種形式的導(dǎo)管固定方法及下床活動(dòng)健康教育方案，麻醉科及疼痛科護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后疼痛評(píng)估以及合理使用自控鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物。利用小米手環(huán)進(jìn)行智能化管理，利用科室走廊40m步行道進(jìn)行目視化管理，對(duì)患者下床活動(dòng)情況進(jìn)行準(zhǔn)確追蹤和計(jì)數(shù)，增加助步器及移動(dòng)輸液架的數(shù)量，使患者早期下床活動(dòng)更便捷。最后，優(yōu)化各流程及宣教內(nèi)容，提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床依從性。品管圈活動(dòng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理中出現(xiàn)的情況可以實(shí)施全程監(jiān)管，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量控制起到了積極作用[9]。通過本次品管圈活動(dòng)，充分發(fā)揮了基層護(hù)理人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性和團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并提出持續(xù)性改進(jìn)措施，促進(jìn)工作有效完成，增強(qiáng)了基層護(hù)理人員解決問題的能力。本研究結(jié)果顯示，影響品管圈活動(dòng)后患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性的因素主要是管路多、切口痛。但品管圈活動(dòng)后，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性為81.3%，明顯高于目標(biāo)值31.3%；目標(biāo)達(dá)成率為116.9%；圈員綜合能力明顯增強(qiáng)。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性，增強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)凝聚力。