錢(qián)路 劉南 倪愷

隨著二胎政策的開(kāi)放，臨床上行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來(lái)越多。而這些產(chǎn)婦往往術(shù)中不適主訴更多，手術(shù)體驗(yàn)更差。右美托咪啶和瑞芬太尼均可安全應(yīng)用于圍生期婦女，且不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響[1-3]。本研究旨在比較在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中瑞芬太尼及右美托咪啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，選擇更優(yōu)的藥物來(lái)提高圍術(shù)期產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年9月至12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)擇期行二次剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦80例，年齡24～39歲；身高156～170cm，體重53～90kg，孕周 37～40 周，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；常規(guī)術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯異常，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞芬太尼組（R組）和右美托咪啶組（D組），各40例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），開(kāi)放上肢靜脈通路并以10ml/（kg·h）的速度輸注羥乙基淀粉注射液130/0.4氯化鈉注射液，5min后開(kāi)始麻醉。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔予0.5%羅哌卡因 2.5ml（瑞典 Astra Zeneca 公司，75mg∶10ml），硬膜外留置導(dǎo)管（頭端，3.5cm）。通過(guò)調(diào)節(jié)體位控制手術(shù)開(kāi)始前麻醉平面位于T4。斷臍后兩組患者分別靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1mg/支）和右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，200μg∶2ml）：R組采用瑞芬太尼1mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成50ml，以0.1μg/（kg·min）[4]速度持續(xù)靜脈泵注10min，然后以0.03μg/（kg·min）維持。D組采用右美托咪啶200μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋成50ml，以1μg/kg的負(fù)荷劑量10min內(nèi)泵注完畢，然后予0.5μg/（kg·h）[5]維持。如術(shù)中出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80mmHg）則靜脈注射麻黃堿6mg，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/min）時(shí)靜脈注射阿托品0.5mg，出現(xiàn)呼吸抑制（RR＜8次/min）則停止泵注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉成功到斷臍時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、泵注藥物5、10、20min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分焦慮不安；2分安靜，可合作；3分能聽(tīng)從指令；4分入睡，對(duì)刺激反應(yīng)靈敏；5分對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分嗜睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)）、術(shù)中探查腹腔時(shí)牽拉反應(yīng)程度（舒適安靜為Ⅰ級(jí)；感到牽拉痛，但可以忍受為Ⅱ級(jí)；感到牽拉痛嚴(yán)重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象為Ⅲ級(jí)）和縫皮時(shí)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）以及術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分＞4分）等不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后第1天通過(guò)回訪記錄產(chǎn)婦對(duì)于手術(shù)麻醉的滿(mǎn)意度（分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、中立、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意）以及母乳喂養(yǎng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 R組與D組在5、10min時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），20min時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)程度與VAS評(píng)分的比較 兩組探查腹腔時(shí)牽拉反應(yīng)程度及縫皮時(shí)疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)程度與VAS評(píng)分的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 兩組術(shù)中不良反應(yīng)均較少，且發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦滿(mǎn)意度的比較 R組產(chǎn)婦的術(shù)后滿(mǎn)意度比D組更高（P＜0.05），見(jiàn)表5。R組母乳喂養(yǎng)的成功率為 90%（36/40），D 組為 95%（38/40），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組產(chǎn)婦滿(mǎn)意度的比較（例）

3 討論

臨床上因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占總剖宮產(chǎn)數(shù)的大多數(shù)。而這些經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)常會(huì)面臨更嚴(yán)重的牽拉反應(yīng)或圍術(shù)期疼痛，這些可能與腹腔粘連相關(guān)。為了緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒，可以在斷臍后適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，創(chuàng)造更舒適的手術(shù)體驗(yàn)，也為產(chǎn)科提供更好的手術(shù)條件，提高手術(shù)效率。

現(xiàn)臨床上經(jīng)常應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉的藥物有右美托咪啶和瑞芬太尼。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用，臨床上可經(jīng)靜脈或硬膜外等多途徑給藥。經(jīng)靜脈給藥后可在24h內(nèi)完全代謝，其在初乳中含量極微，用于產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜時(shí)不太可能對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響[6]。瑞芬太尼作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期短，不良反應(yīng)少，在國(guó)外已有多個(gè)多中心大樣本量的研究[7]，證實(shí)瑞芬太尼以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的方式可安全用于無(wú)痛分娩，使產(chǎn)婦獲得更好的滿(mǎn)意度，減少了硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的概率，且對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的成功率沒(méi)有影響[8]。兩種藥物目前臨床應(yīng)用廣泛，都可以安全地應(yīng)用于圍產(chǎn)期婦女。既往有研究表明靶控輸注瑞芬太尼輔助硬膜外行剖宮產(chǎn)時(shí)可以減輕術(shù)中牽拉反應(yīng)[9]。而同類(lèi)阿片藥物羥考酮，也可以預(yù)防腰硬聯(lián)合下行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中的牽拉反應(yīng)[10]。但在本研究中，瑞芬太尼并沒(méi)有表現(xiàn)出對(duì)緩解牽拉反應(yīng)上的明顯差異，可能是因?yàn)槌掷m(xù)泵注的劑量未能達(dá)到可以抑制牽拉反應(yīng)的有效效應(yīng)室濃度，而大部分產(chǎn)婦在手術(shù)時(shí)間內(nèi)腰麻的阻滯效果還相對(duì)完善，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求并不高。而鎮(zhèn)靜效果，瑞芬太尼明顯優(yōu)于右美托咪啶，且更快更佳的鎮(zhèn)靜以及相對(duì)更為完善的鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度。

本研究過(guò)程中瑞芬太尼組發(fā)生呼吸抑制1例，呼吸頻率降至7次/min，但在鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧的情況下，并沒(méi)有出現(xiàn)SpO2的波動(dòng)，且產(chǎn)婦易喚醒，停藥后呼吸頻率2min內(nèi)恢復(fù)正常，沒(méi)有影響到產(chǎn)婦其他生命體征的變化。本研究中使用的藥物濃度為結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道與實(shí)際應(yīng)用后擬定的藥物濃度。不足之處是未設(shè)置多個(gè)不同濃度研究組，觀察不同濃度對(duì)抑制牽拉反應(yīng)的影響和對(duì)鎮(zhèn)靜程度的影響。

綜上所述，瑞芬太尼和右美托咪啶都可以安全應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)中，獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果；但瑞芬太尼能夠更快達(dá)到更佳的鎮(zhèn)靜效果，提高產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度。