傅雄偉 吳華 傅建明 林斯捷 史巖 陸晶晶 丁曉俊

原發(fā)性帕金森病是中老年常見(jiàn)的進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要運(yùn)動(dòng)癥狀包括靜止性震顫、動(dòng)作緩慢、肌肉僵直、姿勢(shì)及步態(tài)異常[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)65歲以上人群患病率為1 700/10萬(wàn)，且隨著年齡增長(zhǎng)而升高[2]。帕金森病患者的步行功能障礙主要表現(xiàn)為步幅減小、步頻加快的慌張步態(tài)，在啟步和狹窄處不敢邁步的凍結(jié)步態(tài)[3]。步行功能障礙會(huì)增加跌倒發(fā)生率，引起繼發(fā)性傷害甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。勵(lì)-協(xié)夫曼（lee silverman voice treatment，LSVT）技術(shù)是 1985年美國(guó)科羅拉多大學(xué)教授Lorraine發(fā)明用來(lái)治療帕金森病患者言語(yǔ)功能障礙的，為紀(jì)念第一例接受治療的患者，將這種言語(yǔ)治療技術(shù)稱(chēng)為勵(lì)-協(xié)夫曼發(fā)音治療（LSVT-loud）；隨后又將其用于帕金森病的運(yùn)動(dòng)治療，稱(chēng)為勵(lì)-協(xié)夫曼運(yùn)動(dòng)治療（LSVT-BIG）。本文就LSVT-BIG對(duì)原發(fā)性帕金森病患者步行功能的影響作一分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2017年8月本院收治的56例原發(fā)性帕金森病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組、訓(xùn)練組各28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)2016年中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)為原發(fā)性帕金森病[4]；（2）帕金森病分級(jí)量表（Hoehn-Yahr）1～3 級(jí)；（3）經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀況量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估，均無(wú)認(rèn)知功能障礙；（4）視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在影響步態(tài)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）患有繼發(fā)性帕金森綜合征或合并認(rèn)知功能障礙；（3）伴有嚴(yán)重高血壓、血管疾病、心功能不全、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病而影響步行者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均予常規(guī)抗帕金森病藥物治療，同時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥方案。其中訓(xùn)練組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行LSVT-BIG，共包括8個(gè)基礎(chǔ)動(dòng)作。在治療師的監(jiān)護(hù)下，要求患者達(dá)到最大動(dòng)作幅度，同時(shí)保證動(dòng)作的準(zhǔn)確性和患者的安全性；每次訓(xùn)練1h，1次/d，4d/周，共治療4周（1個(gè)療程）?；A(chǔ)動(dòng)作具體如下：（1）坐位轉(zhuǎn)身：端坐位，一側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向前，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)身的同時(shí)由下而上劃圈至對(duì)側(cè)，掌心向后，下肢向后滑動(dòng)；（2）坐位伏地挺身：端坐位，雙手掌心向下碰觸地面，回到端坐位，雙上肢伸直上抬，掌心向上，然后雙上肢后伸至最大范圍；（3）坐位站起伸展：端坐位，雙上肢上抬站起，雙上肢兩側(cè)伸展劃圈；（4）立位前向跨步挺胸：直立位，向前弓步，雙上肢水平外展，然后逆序回到立位；（5）立位側(cè)向跨步挺胸：直立位，左轉(zhuǎn)，左腳向左前方跨步，雙上肢水平伸展，然后逆序回到立位；（6）立位前后擺臂：雙足前后站立，雙上肢下垂，雙足重心轉(zhuǎn)移，雙上肢前后擺動(dòng)；（7）立位旋轉(zhuǎn)擺臂：直立位，軀干及雙下肢向一側(cè)旋轉(zhuǎn)的同時(shí)雙上肢前后擺動(dòng)；（8）立位后撤擺臂：直立位，雙上肢前伸，腕背屈，一側(cè)下肢后撤下蹲的同時(shí)軀干前屈，雙上肢保持腕背屈向后擺動(dòng)。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（TUGT）[5]：測(cè)試前患者坐在帶有靠背的椅子上，背部接觸靠背。在離座椅3m遠(yuǎn)的地面貼一條紅線。測(cè)試者提示測(cè)試開(kāi)始，患者站起后沿著直線盡快向前走3m，超過(guò)紅線后轉(zhuǎn)身，然后原路返回到椅子前，轉(zhuǎn)身坐下，等身體再次接觸靠背后測(cè)試結(jié)束。記錄患者站起時(shí)背部與椅背分離到坐下、背部再次接觸靠背所用的時(shí)間，即測(cè)試結(jié)果。（2）應(yīng)用廣州章和電氣的Gait watch步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)評(píng)定，該系統(tǒng)包括7個(gè)三維運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)采集傳感器和裝有步態(tài)分析軟件的筆記本電腦。將傳感器綁定在患者的骶骨、雙側(cè)股骨近端、雙側(cè)脛骨近端和雙側(cè)足背處，設(shè)置采樣頻率500Hz，實(shí)時(shí)同步采集患者骨盆、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)三維運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)并傳輸?shù)杰浖羞M(jìn)行實(shí)時(shí)分析，步態(tài)參數(shù)包括步長(zhǎng)、步頻、步速、跨步周期、支撐相占比、雙支撐相占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TUGT結(jié)果比較 治療前，訓(xùn)練組與對(duì)照組 TUGT 結(jié)果分別為（25.9±6.8）、（25.2±6.7）s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，訓(xùn)練組與對(duì)照組 TUGT 結(jié)果分別為（16.7±8.5）、（22.3±7.2）s，均短于治療前（均P＜0.05）；其中訓(xùn)練組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者步長(zhǎng)、步頻、步速、跨步周期、雙支撐相占比均較治療前明顯改善（均P＞0.05），且訓(xùn)練組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者支撐相占比變化不明顯（P＞0.05），且兩組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較

3 討論

步行是人類(lèi)的基本功能，是指從一個(gè)地方安全地移到另一個(gè)地方[6]。步行也是一個(gè)人體非常復(fù)雜的控制過(guò)程，需要全身肌肉的參與，包括中樞命令、身體平衡和協(xié)調(diào)控制。經(jīng)典的帕金森病病理生理學(xué)說(shuō)認(rèn)為，引起帕金森病運(yùn)動(dòng)遲緩的原因主要包括黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元缺失、紋狀體功能異常，但導(dǎo)致步行功能障礙的神經(jīng)基礎(chǔ)卻很難闡明[7-8]。帕金森病患者的步行功能障礙在疾病早期即可出現(xiàn)，并且隨著疾病的進(jìn)展而逐漸加重。早中期的步行功能障礙主要表現(xiàn)為日常步行時(shí)步幅和行走節(jié)律出現(xiàn)改變以及雙重任務(wù)執(zhí)行功能受損[9]。晚期的步行功能障礙主要表現(xiàn)為慌張步態(tài)及凍結(jié)步態(tài)[10]。Boonstra等[11]對(duì)136例確診的帕金森病患者進(jìn)行了20年跟蹤隨訪，結(jié)果顯示有87%的患者發(fā)生跌倒，其中35%的患者因跌倒而骨折致殘。研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者出現(xiàn)反復(fù)跌倒后平均存活時(shí)間僅7年左右，而一般的帕金森病患者有10年左右的存活時(shí)間[12]。因此，對(duì)于帕金森病患者來(lái)說(shuō)，糾正異常步態(tài)、改善步行功能、預(yù)防跌倒十分重要。

本研究采用LSVT-BIG對(duì)原發(fā)性帕金森病患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后訓(xùn)練組TUGT結(jié)果明顯短于治療前及對(duì)照組，這表明LSVT-BIG能有效提高患者的姿勢(shì)控制及步行的靈活性和穩(wěn)定性。訓(xùn)練組步長(zhǎng)、步速均較治療前及對(duì)照組明顯提高，步頻、跨步周期、雙支撐相占比均較治療前及對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；這表明經(jīng)LSVT-BIG后，帕金森病早中期出現(xiàn)的步幅及行走節(jié)律異常、慌張步態(tài)及凍結(jié)步態(tài)等都能得到有效改善，患者跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。LSVT-BIG是一套高強(qiáng)度、高效率、多重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練方案，每次訓(xùn)練1h，4次/周，4周為1個(gè)療程[13-15]。分析LSVT-BIG改善帕金森病患者步行功能的機(jī)制如下：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性：帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，通過(guò)高強(qiáng)度、多重復(fù)的訓(xùn)練，可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生、樹(shù)突發(fā)芽及新突觸形成，建立起接近正常功能的新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能轉(zhuǎn)移和重組，從而改善患者步行功能[16]。（2）核心穩(wěn)定：核心肌群特別是腰腹肌和臀肌與骨盆運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，而骨盆運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性又直接影響步行的穩(wěn)定性[17]。訓(xùn)練動(dòng)作能提高腰腹肌和臀肌的肌力及耐力，有助于促進(jìn)步行功能的恢復(fù)。（3）姿勢(shì)控制：包括了多方向的運(yùn)動(dòng)，身體旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等動(dòng)作能改善帕金森病患者的動(dòng)態(tài)平衡以及在運(yùn)動(dòng)中的姿勢(shì)穩(wěn)定性。（4）運(yùn)動(dòng)幅度：帕金森病患者主要表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙是運(yùn)動(dòng)幅度減小[18]。而運(yùn)動(dòng)幅度的減小會(huì)使步行時(shí)上臂擺幅減小，髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度范圍縮小，步長(zhǎng)縮短。通過(guò)不斷重復(fù)最大幅度動(dòng)作的訓(xùn)練，能夠重建正確的運(yùn)動(dòng)記憶，有效增加帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)幅度，從而增加步長(zhǎng)，提高步速，糾正異常步態(tài)。（5）感覺(jué)輸入：由于帕金森病患者自我認(rèn)知及本體感覺(jué)出現(xiàn)問(wèn)題，可能意識(shí)不到動(dòng)作幅度減小，并且缺乏適當(dāng)?shù)姆答仚C(jī)制來(lái)糾正這種錯(cuò)誤[19]。通過(guò)訓(xùn)練中治療師的口頭提示，給予患者對(duì)于錯(cuò)誤動(dòng)作的反饋，提供正確的感覺(jué)輸入，提高皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)的活性，促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合[20]。

綜上所述，采用LSVT-BIG對(duì)原發(fā)性帕金森病患者進(jìn)行訓(xùn)練，能在較短時(shí)間內(nèi)有效糾正異常步態(tài)，改善步行功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。