文芝　趙欣昱

【摘 要】隨著呼吸機(jī)廣泛運(yùn)用到各醫(yī)院ICU，一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不但造成患者脫機(jī)困難，機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭的重要措施，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，并可引起比較嚴(yán)重的肺部感染。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;預(yù)防措施

【中圖分類(lèi)號(hào)】R654【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--01

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，危及患者生命安全和醫(yī)院資源的消耗。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是患者接受機(jī)械通氣48h后和停用機(jī)械通氣48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，機(jī)械通氣搶救和治療各種原因所致的急慢性呼衰的有效方法，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，如何預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是成功搶救危重患者的關(guān)鍵。目前，認(rèn)為有效的預(yù)防可能是控制其發(fā)病的最佳策略，而采取以人工氣道預(yù)防為主的綜合預(yù)防護(hù)理措施則是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要舉措，其對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率和病死率極為重要?，F(xiàn)將對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床體會(huì)及護(hù)理措施做一綜述。

1 資料

1.1 一般資料：選擇我院2017-2018年在重癥監(jiān)護(hù)病房接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者。

1.2.VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用機(jī)械性通氣≥48h或撤機(jī)拔管48h內(nèi)胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體征和可聞及濕性啰音，同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高（>10.0x10%/L）;體溫>37.5C;呼吸道膿性分泌物;從支氣管分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.3 痰標(biāo)本采集與培養(yǎng)：清晨使用無(wú)菌吸痰管通過(guò)氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管吸出分泌物于一次性痰液標(biāo)本收集瓶?jī)?nèi)，標(biāo)本采集后立即送檢，對(duì)其進(jìn)行定量與定性培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1VAP發(fā)生率：60例患者中確診為VAP的患者43例，感染發(fā)生率為71.7%，其中男性38例，女性5例;年齡18～75歲，平均（60±15）歲?；A(chǔ)疾病包括：腦血管疾病25例，呼吸系統(tǒng)疾病25例，外傷9例，其他1例。

2.2 病原菌的分布：所有43例患者中共分離到菌株52株，其中革蘭陰性菌42株，占80.0%;革蘭陽(yáng)性菌10株，占20.0%。

呼吸機(jī)通氣患者VAP病原菌種類(lèi)構(gòu)成比：鮑曼不動(dòng)桿菌23株，占43.8%;銅綠假單胞菌12株，占22.9%;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株，占20.0%;肺炎克雷伯桿菌4株，占6.7%;大腸埃希菌4株，占6.7%。

2.3 人工通氣持續(xù)時(shí)間與感染的關(guān)系：以首次檢出病原菌時(shí)間計(jì)算，使用呼吸機(jī)患者發(fā)生VAP感染時(shí)間為3～7d，平均（4±3）d。

2.4 不同基礎(chǔ)疾病發(fā)生感染情況：腦血管疾病25例，感染19例，感染發(fā)生率76%;呼吸系統(tǒng)疾病25例，感染18例，感染發(fā)生率72%;外傷9例，感染7例，感染發(fā)生率68%。

3 討論

3.1 機(jī)體免疫力低下 機(jī)械通氣患者老年人居多，他們常因罹患各種疾病而需使用各種廣譜抗生素激素等，機(jī)體免疫力處于較低的狀態(tài)。入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者口咽部的定植菌隨著時(shí)間的延長(zhǎng)明顯增加，氣管導(dǎo)管妨礙了會(huì)厭關(guān)閉，細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周?chē)?jīng)聲門(mén)下漏進(jìn)人下呼吸道，可造成口咽部細(xì)菌下移，因此，在進(jìn)行氣管切開(kāi)前，用洗必泰漱口液清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，每8h做一次口腔護(hù)理，并及時(shí)清理口腔分泌物。機(jī)械通氣患者保持平臥是引起誤吸及胃食管反流的最危險(xiǎn)因素，尤其是在進(jìn)行鼻飼時(shí)及鼻飼后，因此，在無(wú)禁忌證時(shí)，對(duì)接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，將床頭抬高30°～45°，進(jìn)行鼻飼時(shí)，應(yīng)注意選用小口徑的胃管，分頓喂食或小量持續(xù)喂食，每次鼻飼量不可超過(guò)200mL，鼻飼后30min內(nèi)盡量不搬動(dòng)患者，不吸痰，以防止胃管反流。

3.2 人工氣道的建立人工氣道的建立 使氣管向外界直接開(kāi)放，氣管失去了正常情況下上呼吸道對(duì)病原體的過(guò)濾和非特異性免疫作用，導(dǎo)致病原體可以直接進(jìn)人下呼吸道。此外，氣管切口感染也是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一，其中切口周?chē)つw細(xì)菌污染是切口感染不可忽視的原因。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位，呼吸管道內(nèi)冷凝液也是高污染物質(zhì)，使用中冷凝液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)及時(shí)清除，勿使冷凝水倒流引起誤吸，冷凝液嚴(yán)禁倒在地上，以減少交叉感染。呼吸機(jī)管道的污染是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑，主要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí)，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來(lái)源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體，因此醫(yī)務(wù)人員更換呼吸機(jī)管道時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.3 呼吸機(jī)管路等醫(yī)療器具的污染 呼吸機(jī)管路污染是機(jī)械通氣患者呼吸道感染的直接來(lái)源。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，氣管切開(kāi)者切口周?chē)咳論Q藥，保持干燥，內(nèi)套管固定要牢固，避免導(dǎo)管上下滑動(dòng)損傷氣管黏膜，換藥及各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。資料表明：洗手率提高10%，感染率下降35%。吸痰時(shí)戴一次性無(wú)菌手套，吸痰管一次性使用，4～6h更換一次吸痰用具，正確判斷吸痰時(shí)機(jī)，吸痰時(shí)先吸氣管分泌物，然后再吸口腔及鼻腔分泌物，為提高分泌物的吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插人氣管，繼后打開(kāi)負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢旋轉(zhuǎn)提出，動(dòng)作輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染概率。

3.4 盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間 氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌生物被膜是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，而細(xì)菌生物被膜的形成與插管持續(xù)時(shí)間有關(guān)，有效的預(yù)防方法是盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定植，降低VAP的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗生素 加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑有助于減少VAP的發(fā)生。

3.6 切斷其他感染環(huán)節(jié) ，由于患者氣管插管或氣管切開(kāi)后，下呼吸道與外界直接相通，外界環(huán)境中的異常菌群易侵人下呼吸道而并發(fā)感染，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊，嚴(yán)格控制探視，家屬探視時(shí)穿隔離衣，戴帽子口罩，換拖鞋，避免交叉感染。病室內(nèi)應(yīng)每日空氣消毒，地面、物體表面以及監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備每日清潔擦拭消毒，保持適當(dāng)?shù)臏貪穸取?/p>

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