肖琳?湯紹輝

【摘要】嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EG）是一種以胃腸道嗜酸性粒細胞異常浸潤為特征的罕見疾病。由于其癥狀和實驗室檢查結果通常缺乏特異性，在臨床上很容易漏診和誤診。該文對1例以除食管以外的全消化道多發(fā)潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的EG患者的診治經過進行描述和分析，提示我們加強對EG的診斷和鑒別診斷的認識，對于提高診斷的準確性、減少誤診及改善患者預后方面起著重要作用。

【關鍵詞】嗜酸性粒細胞性胃腸炎;消化性潰瘍;黏膜活檢

Multiple ulcerations involving the entire gastrointestinal tract as the main manifestation of eosinophilic gastroenteritis： a case report Xiao Lin， Tang Shaohui. Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital， Jinan University， Guangzhou 510632， China

Corresponding author， Tang Shaohui， E-mail： tangshaohui205@ 163. com

【Abstract】Eosinophilic gastroenteritis（EG） is a rare disease characterized by excessive infiltration of eosinophils in the gastrointestinal tract. Due to non-specific symptoms and laboratory findings， it is likely to be misdiagnosed and missed diagnosis. In this article， the diagnosis and treatment of one case of EG presenting with multiple ulcerations involving the entire gastrointestinal tract expect the esophagus were described and analyzed. This case prompts that deepening the understanding of the diagnosis and differential diagnosis of EG plays a pivotal role in enhancing the diagnostic accuracy， reducing the risk of misdiagnosis and improving clinical prognosis of EG patients.

【Key words】Eosinophilic gastroenteritis;Peptic ulcer;Mucosal biopsy

嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EG）是一種以累及消化道各層的嗜酸性粒細胞異常浸潤為特征的少見胃腸道疾病[1]。該病病因及發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，常規(guī)內鏡檢查缺乏特征性表現(xiàn)，故在臨床工作中漏診率、誤診率較高。我院收治1例以除食管以外的全消化道多發(fā)潰瘍形成為主要表現(xiàn)的EG患者，報道如下。

病例資料

一、主訴及現(xiàn)病史

患者男，58歲。因反復腹痛1年余，加重1周于2018年8月27日入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性隱痛，部位不定，伴上腹脹及反酸，遂至我院就診，行胃鏡檢查提示胃底、胃體、十二指腸多發(fā)糜爛及潰瘍病灶，13C呼氣試驗陰性，診斷為胃十二指腸復合性潰瘍，予PPI抑酸等治療約1年，腹痛無明顯改善。1周前腹痛加重，遂再次至我院就診，以腹痛查因收入我科。起病以來患者精神、食欲、睡眠一般，大便不成形，每日1 ～ 2次至2日1次不等，1年來體質量下降約6 kg?；颊呒韧鶡o特殊病史，否認食物及藥物過敏史，否認遺傳病、傳染病史，否認特殊藥物服用及毒物、重金屬接觸史，否認疫水接觸史。

二、入院體格檢查

體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓120/78 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。全身皮膚、黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大;雙肺呼吸音清，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部平坦，腹軟，全腹未觸及腫塊，無壓痛及反跳痛，墨菲征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。

三、入院后實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示白細胞9.39×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值0.42×109/L，嗜酸性粒細胞百分比4.5%。尿常規(guī)無異常。3次糞便常規(guī)檢查均示潛血弱陽性、寄生蟲蟲卵陰性。血液生化無異常。甲狀腺功能正常。自身抗體如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等均陰性。免疫球蛋白及補體正常。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物均陰性，幽門螺桿菌抗體檢測陰性。結核感染T細胞斑點試驗陰性。腫瘤標志物如癌胚抗原、甲胎蛋白、糖鏈抗原19-9、癌抗原125等正常。

X線胸片提示雙肺未見異常。胃鏡檢查顯示胃底、胃體、胃竇及十二指腸仍有多發(fā)散在潰瘍，直徑約0.5 ～ 0.8 cm（圖1A、B），病理活組織檢查（活檢）提示胃黏膜呈慢性活動性炎癥，固有層較多嗜酸性粒細胞浸潤，約60個/高倍鏡視野（圖2A）。結腸鏡顯示回腸末段、升結腸、橫結腸、乙狀結腸及直腸局部黏膜充血、水腫，多發(fā)散在點、片狀糜爛及潰瘍，直徑約0.1 ～ 1.0 cm，病變間隔有正常黏膜（圖3A、B）。病理活檢提示腸黏膜呈慢性活動性炎癥，固有層較多嗜酸性粒細胞浸潤，其中回盲部約100個/高倍鏡視野，結腸約60個/高倍鏡視野（圖2B、C）。膠囊內鏡顯示小腸黏膜多發(fā)散在糜爛、潰瘍灶，潰瘍形狀不規(guī)則，直徑約0.3 ～ 0.8 cm，病變呈跳躍性，病變之間有正常黏膜（圖4A）。

四、診斷及治療

全腹部增強CT提示腸系膜周圍見多發(fā)腫大淋巴結，未見“靶征”“木梳征”等征象。綜合病史、臨床表現(xiàn)及上述檢查結果，擬診為EG，給予口服潑尼松15 mg，每日2次。1周后患者腹痛癥狀顯著改善，復查嗜酸性粒細胞絕對值0.01×109/L，

嗜酸性粒細胞百分比1.1%?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服糖皮質激素維持治療。4個月后患者復診時腹痛癥狀基本緩解，復查胃鏡（圖1C、D）、結腸鏡（圖3C、D）及膠囊內鏡（圖4B）均顯示消化道潰瘍大部分愈合，潰瘍數(shù)量較前明顯減少，病變范圍較前明顯縮小。半年后隨訪患者已停用糖皮質激素，腹痛等癥狀未復發(fā)，食欲及大便情況也較前明顯改善。最后診斷：EG。

討論

EG是一種以累及消化道各層的嗜酸性粒細胞異常浸潤為特征的少見胃腸道疾病[1]。其病因及發(fā)病機制目前尚不明確，可能與各種外源性或內源性過敏原引起的全身或局部變態(tài)反應有關，多數(shù)為食物、藥物過敏引起[2-3]。EG的臨床表現(xiàn)與嗜酸性粒細胞浸潤的深度以及病變部位有關，主要表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和腹瀉，甚至可以出現(xiàn)腹水、腸梗阻、穿孔等[2]。目前EG尚無統(tǒng)一的診斷標準，1990年Talley等[4]提出的標準是國內外常用的診斷標準之一：①有胃腸道癥狀;②病理活檢證實胃腸道有一個或一個以上部位嗜酸性粒細胞浸潤;③除外寄生蟲感染等引起的胃腸道嗜酸性粒細胞增多的疾病。

EG的臨床表現(xiàn)及普通內鏡檢查缺乏特征性表現(xiàn)，主要通過內鏡下多點活檢發(fā)現(xiàn)胃腸壁嗜酸性粒細胞浸潤并排除其他相關疾病得以診斷，因此在臨床工作中應當注意與以下幾類疾病鑒別：①過敏性疾病如食物、藥物過敏;②感染性疾病如寄生蟲、結核桿菌、幽門螺桿菌感染等;③胃腸道炎癥性疾病如炎癥性腸病、慢性胰腺炎、乳糜瀉等;④腫瘤包括胃腸道實體瘤、淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤;⑤結締組織疾病如Churg-Strauss綜合征、結節(jié)性多動脈炎等;⑥以胃腸道表現(xiàn)為主的高嗜酸性粒細胞綜合征[5-6]。有研究提出胃黏膜活檢示嗜酸性粒細胞大于30個/高倍鏡視野，小腸大于52個/高倍鏡視野，結腸大于25個/高倍鏡視野可診斷EG，但目前關于嗜酸性粒細胞浸潤的診斷閾值尚未達成共識[5]。過敏史、外周血嗜酸性粒細胞及IgE水平升高均對EG的診斷有一定參考價值[7]。糖皮質激素是目前治療EG的有效藥物，能迅速緩解癥狀[8]。

本例患者初次至我院就診，其消化道癥狀和胃鏡表現(xiàn)與普通的消化性潰瘍十分相似，但常規(guī)PPI抑酸治療無明顯療效。入院后完善胃鏡、結腸鏡及膠囊內鏡檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍及糜爛遍及除食管以外全消化道，對多個潰瘍部位進行病理活檢，均提示黏膜固有層有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并通過完善一系列相關檢查依次排除了腸道寄生蟲感染、克羅恩病、結締組織疾病、腫瘤等可引起的胃腸道潰瘍的疾病，且激素治療效果顯著，最后證實了EG的診斷。該患者既往無食物或藥物過敏史，外周血嗜酸性粒細胞絕對值和百分比也并無明顯升高。可見，并不是所有EG患者都有過敏史和外周血嗜酸性粒細胞升高，這也是該病例一開始被誤診的原因之一。以“嗜酸性粒細胞性胃腸炎”為關鍵詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索發(fā)現(xiàn)國內相關病例報道及綜述不多，且大部分病例以兒童為主。EG在內鏡下可表現(xiàn)為黏膜紅斑、充血、皺襞增厚、脆性增加、白斑、淺表潰瘍、結節(jié)、息肉等，其中黏膜紅斑最常見，以全消化道多發(fā)潰瘍形成為表現(xiàn)的EG比較罕見[9]。由于該病臨床表現(xiàn)的非特異性以及診斷的困難性，EG的誤診率和漏診率很高，大多數(shù)病例的確診可能需要歷時數(shù)月至數(shù)年不等。因此在臨床工作中應當提高對該病的認識，對于一些難治性的、累及胃腸道多個部位的潰瘍性病變，應當考慮EG的可能，盡早完善內鏡檢查及病理活檢。

EG作為一種罕見的胃腸道疾病，其臨床表現(xiàn)復雜多樣又缺乏特異性，且目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。這就要求臨床醫(yī)師在診斷過程中對本病給予足夠的重視，早期識別疾病的特殊性，盡量避免漏診、誤診，讓患者得到及時、正確的診治。

參 考 文 獻

[1] 黃德旺， 蔡永林. 嗜酸細胞性胃腸炎的診治現(xiàn)狀. 醫(yī)學綜述， 2010， 16（19）：2956-2958.

[2] 林三仁. 消化內科學高級教程. 人民軍醫(yī)出版社， 2013：107-110.

[3] 紀經智，陳虹，陳巖峰，陳壯桂，溫燕銘，陳奮華.食物過敏動物模型中小腸的變化.中山大學學報（醫(yī)學科學版），2007，28（4）：426-429.

[4] Talley NJ， Shorter RG， Phillips SF，Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis： a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa， muscle layer， and subserosal tissues. Gut， 1990， 31（1）：54-58.

[5] Walker MM， Potter M， Talley NJ. Eosinophilic gastroenteritis and other eosinophilic gut diseases distal to the oesophagus. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2018， 3（4）：271-280.

[6] 中華醫(yī)學會血液學分會白血病淋巴瘤學組. 嗜酸粒細胞增多癥診斷與治療中國專家共識（2017年版）. 中華血液學雜志， 2017， 38（7）：561-565.

[7] 徐琪，湯凈. 酷似胃癌的嗜酸細胞性胃炎并幽門梗阻一例.新醫(yī)學，2017， 48（5）：360-364.

[8] 張維蘭，羅和生.嗜酸粒細胞性胃腸炎的診斷和治療.醫(yī)學綜述，2018，24（17）：3441-3446.

[9] Zhang L， Duan L， Ding S，Lu J， Jin Z， Cui R， McNutt M， Wang A. Eosinophilic gastroenteritis： clinical manifestations and morphological characteristics， a retrospective study of 42 patients. Scand J Gastroenterol，2011，46（9）：1074-1080.

（收稿日期：2019-05-18）

（本文編輯：楊江瑜）