杜璐玲?陳建永?陳楚芬

【摘要】目的 觀察呼吸濕化治療儀對慢性心力衰竭伴低氧血癥患者血氣分析指標、D-二聚體水平的影響。方法 選擇68例慢性心力衰竭伴低氧血癥患者，按照入院順序分為觀察組與對照組，每組各34例患者。2組患者均予相同的常規(guī)基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上對照組予鼻導(dǎo)管高流量吸氧，觀察組予呼吸濕化治療儀治療。觀察2組治療前后血氣分析指標PaO2、SaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血碳酸氫根（HCO3-）、PaCO2、動脈血酸堿度值（pH）的變化及組間差異，并分析治療前后2組患者外周血D-二聚體水平。結(jié)果 治療后，2組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、pH值均比治療前升高，HCO3-、PaCO2、D-二聚體水平均比治療前下降（P均< 0.05）。治療后觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、pH值均高于對照組，HCO3-、PaCO2、D-二聚體水平均低于對照組（P均< 0.05）。結(jié)論 呼吸濕化治療儀能有效改善慢性心力衰竭伴低氧血癥患者的缺氧狀態(tài)，降低D-二聚體水平，有助于緩解肺水腫。

【關(guān)鍵詞】呼吸濕化治療儀;慢性心力衰竭;低氧血癥;血氣分析指標;D-二聚體

Effects of respiratory humidification treatment device on blood gas analysis parameters and D-dimer levels in patients with chronic heart failure complicated with hypoxemia Du Luling， Chen Jianyong， Chen Chufen. Department of Respiratory Medicine， Chaozhou Central Hospital， Chaozhou 521000， China

Corresponding author， Chen Jianyong， E-mail： cjy2944@ 163. com

【Abstract】Objective To observe the effect of respiratory humidification treatment device on blood gas analysis parameters and D-dimer levels in patients with chronic heart failure complicated with hypoxemia. Methods Sixty-eight patients with chronic heart failure complicated with hypoxemia were enrolled and divided into the observation （n = 34） and control groups （n = 34）. On the basis of routine therapy， high-flow nasal oxygen therapy was given in the control group and respiratory humidification treatment device was utilized in the observation group. The changes of arterial blood oxygen pressure （PaO2）， arterial oxygen saturation （SaO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， arterial blood carbon bicarbonate （HCO3-）， arterial blood carbon dioxide pressure （PCO2） and arterial blood pH value （pH） were statistically compared between two groups before and after corresponding treatment. The D-dimer levels in the peripheral blood were analyzed between two groups before and after therapy. Results After corresponding treatment， the values of PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 and pH in two groups were significantly increased （all P < 0.05）， whereas the levels of HCO3- and PCO2 and D-dimer were significantly decreased （all P < 0.05）. After corresponding treatment， the values of PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 and pH in the observation group were significantly higher， whereas the levels of HCO3- and PCO2 and D-dimer were remarkably lower compared with those in the control group （all P < 0.05）. Conclusion Respiratory humidification treatment device can effectively mitigate hypoxemia， lower the D-dimer levels and contribute to alleviating the symptoms of pulmonary edema.

【Key words】Respiratory humidification treatment device;Chronic heart failure;Hypoxemia;

Blood gas analysis parameter;D-dimer

慢性心力衰竭是由各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致射血能力受損或心室充盈的一組極其復(fù)雜臨床綜合征。臨床上左心衰竭較為常見，左心衰竭可表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，若處理不當(dāng)，病情會進展為心源性肺水腫、心源性休克，病死率高[1]。有研究顯示，若慢性心力衰竭患者經(jīng)藥物治療后的心肌收縮力、腎血流量、血壓三者之間的關(guān)系仍不能協(xié)調(diào)，則易并發(fā)呼吸衰竭，影響預(yù)后[2]。呼吸濕化治療儀通過提供高流量、精確氧濃度和加溫濕化的空氧混合氣體，為低氧血癥、輕中度呼吸窘迫綜合征等存在自主呼吸的患者進行有效的呼吸輔助治療。既往研究表明呼吸濕化治療儀對治療急慢性心力衰竭等有一定價值[3]。目前針對性分析其對慢性心力衰竭伴低氧血癥患者血氣分析指標、D-二聚體水平影響的研究較少。因此，本研究納入68例慢性心力衰竭伴低氧血癥患者，開展前瞻性研究，重點探討呼吸濕化治療儀對其血氣分析指標及D-二聚體水平的影響，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年8月至2018年7月在我院住院的68例慢性心力衰竭伴低氧血癥患者，按照入院順序編號，奇數(shù)號為觀察組，偶數(shù)號為對照組，每組各34例。2組均予相同的基礎(chǔ)常規(guī)治療方案，其中對照組予以鼻導(dǎo)管高流量吸氧，觀察組采用呼吸濕化治療儀治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、病例納入與排除標準

納入研究的患者須符合以下所有條件：①年齡18 ～ 75歲，首診;②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中相關(guān)診斷標準，經(jīng)心電圖、影像學(xué)等檢查確診為慢性心力衰竭伴低氧血癥[4]。排除具備以下任一項條件者：①并發(fā)多器官功能衰竭或自身免疫性疾病、精神疾病、惡性腫瘤;②合并嚴重AMI、原發(fā)性肺動脈高壓、縮窄性心包炎、活動性心肌炎、心臟瓣膜病、肥厚型或限制型心肌病;③存在呼吸濕化治療儀禁忌證;④存在不規(guī)則出血史、出血性腦卒中;⑤近1個月內(nèi)有心肺復(fù)蘇史、嚴重創(chuàng)傷史或胃腸道出血史、重大手術(shù)史;⑥妊娠期或哺乳期婦女。

三、治療方法

所有患者入院后均行常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括應(yīng)用利尿藥、血管擴張藥、洋地黃、氨茶堿、嗎啡等強心藥物以及解痙平喘、糾正電解質(zhì)和（或）容量失衡，并行心電監(jiān)測及動脈血氣分析。在此基礎(chǔ)上，對照組予以鼻導(dǎo)管高流量吸氧，氧流量維持在5 ～ 10 L/min，撤機標準：心率60 ～ 100次/分，吸入氣中氧濃度分數(shù)（FiO2）< 0.40，SaO2 > 0.90，維持24 h后可停機，觀察血氣指標無反復(fù)惡化后撤機。觀察組采用AIRVO2型無創(chuàng)呼吸濕化治療儀，患者取舒適體位，床頭抬高30 ～ 45℃，按照患者臉型及主觀感覺選用合適面罩，恒溫保持34 ℃，氣體流量設(shè)定15 L/min，F(xiàn)iO2 0.40，按照患者恢復(fù)及耐受情況進行動態(tài)調(diào)整，至達撤機標準（患者意識清晰、動脈血氣正常、自主呼吸平穩(wěn)、停機后4 h復(fù)查血氣無明顯惡化）。

四、觀察內(nèi)容

分別于治療前及結(jié)束治療后60 min對2組患者行血氣分析，采用Nova phox plus血氣分析儀，以電極法檢測PaO2、SaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血碳酸氫根（HCO3-）、PaCO2、動脈血pH變化情況。另外，于入院當(dāng)日（或次日）及治療后次日清晨采集患者空腹狀態(tài)下的外周靜脈血4 ml，置入不含抗凝劑的真空管內(nèi)，室溫靜置20 min后，以2500轉(zhuǎn)/分離心20 min，留取上清液，采用ACL7000全自動凝血分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)），以免疫比濁法測定D-二聚體水平，嚴格按照儀器及試劑盒說明書要求操作。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序分類資料組間比較采用秩和檢驗;計量資料以表示，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對照組慢性心力衰竭伴低氧血癥患者的基線資料比較

2組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、治療前后觀察組與對照組慢性心力衰竭伴低氧血癥患者的血氣分析指標比較

治療前，2組各項血氣分析指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。治療后，2組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、pH值均比治療前升高，HCO3-、PaCO2均比治療前下降（P均< 0.05）。治療后觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、pH值均高于對照組，HCO3-、PaCO2均低于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、治療前后觀察組與對照組慢性心力衰竭伴低氧血癥患者的D-二聚體水平比較

治療前，2組D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組患者的D-二聚體均有所下降（P均< 0.05），其中觀察組D-二聚體水平低于對照組（P均< 0.05），見表3。

表3? ?治療前后觀察組與對照組慢性心力衰竭伴低氧

血癥患者的D-二聚體水平比較（）? ? ? μg/L

組 別 例數(shù) 治療前 治療后

觀察組 34 412±41 269±37a

對照組 34 410±41 327±35a

t值 0.202 6.719

P值 0.841 < 0.001

注：與同組治療前比較，aP < 0.05

討論

心力衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，與急性心肌壞死和（或）損傷、慢性心力衰竭急性加重、急性血液動力學(xué)障礙有關(guān)，急性期臨床癥狀一般經(jīng)藥物治療及氧療可較快緩解[5]。有報道予急性心力衰竭患者早期高流量通氣治療（如使用呼吸濕化治療儀、無創(chuàng)通氣治療等），可縮短患者SaO2上升至生理水平的時間，快速緩解缺氧癥狀，有助于減少氣管插管率，降低病死率。呼吸濕化治療儀以最佳濕度與鼻塞導(dǎo)管相結(jié)合，能確保舒適輸送高流量氧氣，患者可持續(xù)進食、飲水、交談及睡眠，故其療效優(yōu)于鼻導(dǎo)管高流量吸氧[6]。有學(xué)者對830例急性心力衰竭患者進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)呼吸濕化治療儀組的治療失敗率為21.0%，與無創(chuàng)通氣組（21.9%）相近，表明2種治療方法對急性心力衰竭效果相當(dāng)[7]。呼吸濕化治療儀采用內(nèi)置高性能的氣流發(fā)生器與氧氣輸送系統(tǒng)，可通過舒適調(diào)溫與柔性的自控壓，將濕化液轉(zhuǎn)換為霧粒狀細小液態(tài)分子，經(jīng)高壓氧氣將其輸送至患者氣道深部，充分稀釋排出深部痰液，廣泛應(yīng)用于姑息治療、拔管后的序貫治療、心胸外科術(shù)后治療，以及輕中度急性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、心源性肺水腫、肺纖維化等疾病治療[8-9]。

本研究顯示，觀察組治療后PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、pH值高于治療前及對照組治療后，且HCO3-、PaCO2低于治療前及對照組治療后，表明呼吸濕化治療儀能有效提高慢性心力衰竭伴低氧血癥患者的PaO2及PaO2/FiO2，提升血氧飽和度，緩解呼吸困難，明顯改善肺水腫癥狀。AIRVO2型無創(chuàng)呼吸濕化治療儀作為臨床應(yīng)用廣泛的高流量呼吸濕化治療儀，通過內(nèi)置加溫加濕器可以輸送37℃、100%（44 mg H2O/L）相對濕度，氣流系統(tǒng)可提供2 ～ 60 L/min的流量，可調(diào)氧濃度達21% ～ 100%，存在1%的調(diào)節(jié)精度;同時，內(nèi)置一體式氧濃度監(jiān)測，實時監(jiān)測參數(shù)（流量、溫度、氧濃度），一旦流量發(fā)生變化，空氧混合器會自動調(diào)節(jié)，確保氧濃度恒定，能為自主呼吸患者提供有效的通氣治療[10]。心力衰竭患者膈肌血供減少，呼吸肌力下降，肺通氣能力下降，呼吸肌耗氧增加。無創(chuàng)呼吸濕化治療儀采用智能溫濕度控制系統(tǒng)，使黏液纖毛清理功能呈最佳狀態(tài)，有效清除呼吸道內(nèi)呼出的氣體，增加肺泡通氣，減少肺泡內(nèi)滲出，改善通氣/血流比例，降低肺內(nèi)分流，促進氧的彌散，降低呼吸肌做功[11-12]。因此，呼吸濕化治療儀能降低氧耗，減少呼吸肌做功，促使陷閉的肺泡擴張，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，調(diào)節(jié)動脈氧分壓，減少肺血流量，并能改善左心功能，促進外周血液循環(huán)，降低心臟負擔(dān)，緩解低氧血癥。

本研究顯示，治療后觀察組D-二聚體水平低于治療前及對照組治療后，證實呼吸濕化治療儀能有效降低慢性心力衰竭伴低氧血癥患者D-二聚體水平，改善其高凝狀態(tài)。D-二聚體是一種纖維蛋白溶解產(chǎn)物，由纖維蛋白原激活后降解生成，基于鈣離子等作用下會引起聚合反應(yīng)，形成纖維蛋白多聚體，于纖溶酶水解后生成特異性降解片段[13]。有研究顯示，D-二聚體作為一種特異性降解產(chǎn)物，能反映機體纖溶系統(tǒng)活性與凝血功能，強化D-二聚體濃度檢測，可掌握標志物反應(yīng)是否呈纖溶充進或高凝狀態(tài);而慢性心力衰竭患者存在高凝狀態(tài)，伴隨著心力衰竭程度的加重，高凝狀態(tài)更為嚴重，血清D-二聚體水平升高[14]。研究表明，呼吸濕化治療儀能降低慢性心力衰竭伴低氧血癥患者血液黏稠度，減少呼吸做功，緩解缺氧癥狀，促進新陳代謝，改善高血黏狀態(tài)，并可減少呼吸機回路細菌定植，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率[15]。

總之，呼吸濕化治療儀治療慢性心力衰竭伴低氧血癥療效良好，其能改善患者血氣分析指標及降低D-二聚體水平，有助于減輕肺水腫癥狀。

參 考 文 獻

[1] Jain A， Agrawal N， Kazory A. Defining the role of ultrafiltration therapy in acute heart failure： a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev，2016，21（5）：611-619.

[2] Lui JK， Banauch GI. Diagnostic bedside ultrasonography for acute respiratory failure and severe hypoxemia in the medical intensive care unit： basics and comprehensive approaches. J Intensive Care Med，2017，32（6）：355-372.

[3] 趙彥卓， 魏瓊. 呼吸濕化治療儀在氣管插管患者脫機后的應(yīng)用. 臨床誤診誤治， 2016， 29（S1）：100-101.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志， 2014， 42（2）：3-10.

[5] Bianucci R， Loynes RD， Sutherland ML， Lallo R， Kay GL， Froesch P， Pallen MJ， Charlier P， Nerlich AG. Forensic analysis reveals acute decompensation of chronic heart failure in a 3500-year-old egyptian dignitary. J Forensic Sci，2016，61（5）：1378-1381.

[6] 徐曉飛. 無創(chuàng)呼吸機治療急性心力衰竭的療效觀察. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2016， 14（10）：1669-1670.

[7] Ozsancak Ugurlu A， Sidhom SS， Khodabandeh A， Ieong M， Mohr C， Lin DY， Buchwald I， Bahhady I， Wengryn J， Maheshwari V， Hill NS. Use and outcomes of noninvasive ventilation for acute respiratory failure in different age groups. Respir Care，2016，61（1）：36-43.

[8] 李海泉， 趙杰， 賈曉民，張衍民，馬雷，徐永紅，杜永亮，徐俊馬. 呼吸濕化治療儀在慢阻肺合并CAP患者中的應(yīng)用效果分析. 臨床肺科雜志，2018，23（2）：260-262.

[9] 彭俊，陳羽青，葉健鴻，楊雪瑩，彭書崚，左志義. 經(jīng)鼻高流量吸氧對預(yù)充氧及安全窒息時限的影響. 中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）， 2018， 39（2）：263-268.

[10] 呂喆， 李峰， 王耀輝. 呼吸濕化治療儀輔助治療老年卒中相關(guān)性肺炎60例. 武警醫(yī)學(xué)， 2018， 29（3）：293-294.

[11] Rochwerg B， Brochard L， Elliott MW， Hess D， Hill NS， Nava S， Navalesi P， Members of the Steering Committee， Antonelli M， Brozek J， Conti G， Ferrer M， Guntupalli K， Jaber S， Keenan S， Mancebo J， Mehta S， Raoof S， Members of the Task Force. Official ERS/ATS clinical practice guidelines： noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J，2017，50（2）： 1602426.

[12] 劉書雁， 韋伶郁， 陳偉棟， 徐嘉. 經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療對急性呼吸衰竭的臨床療效分析. 新醫(yī)學(xué)，2019，50（1）：22-25.

[13] D'Alessio A， Marchetti M， Tartari CJ， Russo L， Cecchini S， Lambregts KWFM， di Mauro D， Falanga A. Long term low molecular weight heparin anticoagulant therapy modulates thrombin generation and d-dimer in patients with cancer and venous thromboembolism. Cancer Invest，2017，35（7）：490-499.

[14] 符春苗. 血漿D-二聚體和N末端B型利鈉肽原水平對超高齡心力衰竭患者心功能及預(yù)后的評估價值. 實用心腦肺血管病雜志， 2016， 24（1）：127-128.

[15] Garde A， S?rnmo L， Laguna P， Jané R， Benito S， Bayés-Genís A， Giraldo BF. Assessment of respiratory flow cycle morphology in patients with chronic heart failure. Med Biol Eng Comput，2017，55（2）：245-255.

（收稿日期：2019-03-26）

（本文編輯：林燕薇）