范美球?徐谷根?田慧

【摘要】目的 探討膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)對早期肥胖型2型糖尿?。═2DM）的治療效果。方法 選擇60例早期肥胖型T2DM患者。在正常飲食的基礎(chǔ)上每日追加使用膳食纖維進(jìn)行糖尿病的強(qiáng)化飲食干預(yù)3個月。測量并比較患者使用膳食纖維進(jìn)行強(qiáng)化飲食干預(yù)前和干預(yù)后1、2、3個月的相關(guān)指標(biāo)，如體質(zhì)量、BMI、腹圍和糖尿病及其相關(guān)代謝性指標(biāo)（GHBA1c、空腹血糖、空腹胰島素、餐后2 h血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)。結(jié)果 與干預(yù)前相比，60例早期肥胖型糖尿病患者在使用膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)2、3個月的體質(zhì)量、BMI、腹圍均有所下降（P均< 0.008）。干預(yù)1個月后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、GHBA1c、LDL、甘油三酯、總膽固醇、胰島素抵抗指數(shù)均比干預(yù)前下降，并隨時間延長呈持續(xù)下降趨勢（P均< 0.008）。隨訪至干預(yù)后的3個月，T2DM臨床完全緩解率63%，部分緩解率37%。結(jié)論 對于早期肥胖型T2DM的患者，膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)有助患者減重、改善糖脂及其相關(guān)代謝性指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】膳食纖維;2型糖尿病;肥胖癥;飲食干預(yù)

Analysis of therapeutic effect of intensive dietary fiber intervention on early obese type 2 diabetes mellitus Fan Meiqiu， Xu Gugen， Tian Hui. Department of Endocrinology， the Second Peoples Hospital of Guangdong Province， Guangzhou 510317， China

Corresponding author， Xu Gugen， E-mail： 1457834754@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the therapeutic effect of intensive dietary fiber intervention upon early obese type 2 diabetes mellitus （T2DM）.? Methods Sixty patients with early obese T2DM were enrolled in this investigation. All patients received intensive dietary fiber intervention for 3 months on the basis of the existing normal diet. Body weight， body mass index （BMI）， abdominal circumference and T2DM-related metabolic parameters including GHBA1c， fasting glucose， fasting insulin， 2-h postprandial blood glucose， triglyceride， total cholesterol， low-density lipoprotein （LDL）， and insulin resistance index were measured and statistically compared before and at 1-， 2- and 3-month after dietary intervention.? Results The body weight， BMI and abdominal circumference of 60 patients were significantly declined at 2- and 3-month after dietary intervention （all P < 0.008）. At 1-month after dietary intervention， the fasting glucose， 2-h postprandial blood glucose， GHBA1c， LDL， triglyceride， total cholesterol and insulin resistance index were significantly decreased in a time-dependent manner （all P < 0.008）. At 3 months after dietary intervention， the clinical complete remission rate of T2DM was 63% and the partial remission rate was 37%.? Conclusion For patients with early obese T2DM， intensive dietary fiber intervention can significantly reduce the body weight and improve the glycolipids metabolism-related parameters.

【Key words】Dietary fiber;Type 2 diabetes mellitus;Obesity;Dietary intervention

研究顯示，截至2013年中國成年人的糖尿病患病率估計(jì)為10.9%，而糖尿病前期患病率為35.7% [1-2]。在所有糖尿病患者中，2型糖尿?。═2DM）患者約占90%。T2DM是由多種致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，大部分T2DM患者存在超重或者肥胖。我國T2DM防治指南明確提出，肥胖與超重是T2DM發(fā)病的高危因素[3]?，F(xiàn)階段糖尿病的治療主要提倡五架馬車，即飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測和糖尿病教育，然而對于早期肥胖型T2DM患者，胰島功能較好，主要以胰島素抵抗為主，GHBA1c及血糖均未見升高，可通過強(qiáng)化的飲食及運(yùn)動干預(yù)改善胰島素抵抗，以期減少降糖藥種類及劑量，甚至可停用降糖藥使血糖達(dá)標(biāo)，最終減少由血糖增高帶來的并發(fā)癥及相關(guān)病死率。近年來，隨著對膳食纖維研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)膳食纖維能夠提高組織細(xì)胞對于胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，為T2DM的病因治療提供了可能[4]。膳食纖維作為人體重要的膳食元素，同時具有調(diào)脂、降糖、減重、通便等功效，對糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓病患者均有益處[5]。本研究對早期肥胖型T2DM患者使用膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)3個月，探討其減肥及降糖療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年2月至2018年2月廣東省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的60例早期肥胖型T2DM患者。男38例、女22例，年齡20 ～ 48歲、中位年齡32歲。該治療方案經(jīng)過廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均已知悉此項(xiàng)研究的研究過程、可能存在的風(fēng)險及獲益，均簽署知情同意書，同意并堅(jiān)持執(zhí)行該飲食干預(yù)方案3個月。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選患者須符合下列所有條件：①符合WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿），并至少具有下列3項(xiàng)之一，a. 空腹血糖≥7.0 mmnol/L，b. 血糖隨機(jī)測試≥11.1 mmol/L，c.OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L;②GHBA1c 6.5% ～ 7.6%;③肥胖癥或超重診斷明確，BMI≥24 kg/m2或男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm;④糖尿病類型均為2型，且病程少于3年;⑤空腹胰島素≥4.0 mU/L;⑥年齡20 ～ 50歲;⑦入選時使用口服降糖藥，方案相同;⑧能堅(jiān)持食用膳食纖維并按要求完成必要的血液檢測;⑨能按照要求完成必要的記錄。

對符合下列任何一項(xiàng)者即予排除：①妊娠期糖尿病和特殊類型糖尿病;②近期有服用減重藥物、精神類藥物、激素藥物患者;③全身狀態(tài)差，合并有嚴(yán)重肝腎功能疾病患者;④既往有冠心病、嚴(yán)重高血壓病及合并惡性腫瘤等慢性消耗性疾病患者或有較大型手術(shù)治療史者;⑤胰腺功能基本喪失，血清C肽及胰島素水平低下或者糖負(fù)荷下C肽及胰島素釋放曲線低平患者;⑥依從性差，不能堅(jiān)持完成全部干預(yù)措施的患者。

三、方 法

1.膳食纖維

使用珠海市愛邁德生物科技有限公司提供的高纖復(fù)合膳食纖維粉（瑞康能），每袋18 g，由燕麥纖維、小麥纖維、玉米纖維、大豆纖維按照可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維6∶4配比組成。

2.治療用藥

全部受試者入選時均使用口服降糖藥治療方案：二甲雙胍緩釋片500 mg、每日2次，阿卡波糖50 mg、每日3次，格列齊特緩釋片30 mg、每日1次。在研究過程中根據(jù)患者血糖變化調(diào)整治療方案。

3.研究流程

對入選患者在未使用膳食纖維、正常飲食及常規(guī)藥物治療情況下，檢測觀察指標(biāo)，包括體質(zhì)量、BMI、腹圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、GHBA1c、空腹胰島素、HDL、LDL、甘油三酯、總膽固醇，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（空腹血糖×空腹胰島素/22.5），以上數(shù)據(jù)作為干預(yù)前數(shù)據(jù)。膳食纖維作為代餐，每日服用2袋高纖復(fù)合膳食纖維粉，早晚各1袋，連續(xù)食用3個月。第1周時每日檢測患者餐前和餐后2 h血糖，第1、2 、3個月末時門診復(fù)查患者體質(zhì)量、BMI、腹圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、HDL、LDL、甘油三酯、總膽固醇，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)。

四、療效評定標(biāo)準(zhǔn)

分為：①無效，膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)后患者的血糖、GHBA1c、血脂與干預(yù)前相比無改善，降糖藥物種類和劑量與干預(yù)前無減少;②部分緩解，膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)后患者僅通過服用1種降糖藥物或不服降糖藥物加生活方式干預(yù)即適量運(yùn)動即可控制GHBA1c在6.5% ～ 7.0%、空腹血糖在5.6 ～ 6.9 mmol/L、餐后2 h血糖在7.8 ～ 11.0 mmol/L;③完全緩解，膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)后患者無需服用降糖藥物或者僅通過服用1種降糖藥物加適量運(yùn)動即可控制GHBA1c < 6.5%、空腹血糖< 5.6 mmol/L、餐后2 h血糖< 7.8 mmol/L。總有效例數(shù)為部分緩解與完全緩解例數(shù)之和。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示;計(jì)量資料以表示，臨床指標(biāo)的比較采用單組重復(fù)測量資料方差分析，α = 0.05，各時點(diǎn)間兩兩比較行配對t檢驗(yàn)，并以Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，即P < 0.05/6 = 0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)前后患者的體質(zhì)量、BMI及腹圍變化

與干預(yù)前相比，干預(yù)1個月60例早期肥胖型T2DM患者的體質(zhì)量、BMI、腹圍無明顯變化，干預(yù)2個月、3個月患者的體質(zhì)量、BMI及腹圍減少（P均< 0.008），見表1。

二、膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)前后患者的血糖、GHBA1c和胰島素抵抗指數(shù)變化

與干預(yù)前相比，干預(yù)1個月后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、GHBA1c和胰島素抵抗指數(shù)均有所降低，并隨時間延長呈持續(xù)下降趨勢（P均< 0.008），見表2。

三、膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)前后患者的血脂變化

與干預(yù)前比較，干預(yù)1個月后患者LDL、甘油三酯、總膽固醇均有所下降，并隨時間延長呈持續(xù)下降趨勢（P均< 0.008），見表3。

四、膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)對早期肥胖型T2DM的臨床療效分析

膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)3個月后，38例患者無需服用降糖藥物或者僅需服用1種降糖藥物加運(yùn)動干預(yù)血糖即可達(dá)標(biāo)，T2DM臨床完全緩解率為63%。其余22例患者無需服用降糖藥物或者僅服用1種降糖藥物加運(yùn)動干預(yù)即可控制血糖，部分緩解率為37%。膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)對早期肥胖型T2DM的總有效率為100%。

討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)改變，大量高脂、高糖、高蛋白飲食進(jìn)入人們的生活，現(xiàn)代科技的進(jìn)步導(dǎo)致現(xiàn)代人們工作和生活方式的改變，體力活動越來越少，這些都導(dǎo)致了肥胖型T2DM的發(fā)生。研究表明，肥胖可引起糖尿病、高血壓病、冠心病等多種慢性疾病[6]。T2DM已經(jīng)成為影響和危害人類健康的重要疾病之一[2]。目前糖尿病的治療主要是五架馬車，即飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測和糖尿病教育，它們均能在一定程度上減少早期肥胖型T2DM發(fā)病率，降低并發(fā)癥和病死率。膳食纖維作為生活中常見的營養(yǎng)物質(zhì)、人體中重要的營養(yǎng)素，可應(yīng)用于糖尿病的飲食控制[7]。早期研究顯示，膳食纖維對通便、防治便秘和結(jié)腸癌有一定作用[8-9]。隨著對膳食纖維研究的深入，研究顯示在糖尿病患者每日膳食中增加膳食纖維的攝入量，可明顯降低血糖、血脂、體質(zhì)量[10]。

近年來，膳食纖維應(yīng)用于肥胖型T2DM患者，雖然其能明顯改善糖尿病患者血糖、血脂、體質(zhì)量及其他代謝指標(biāo)，臨床療效得到了廣泛認(rèn)可，但是關(guān)于其治療代謝性疾病的機(jī)制尚未被完全研究透徹。傳統(tǒng)上認(rèn)為是由于其特殊的物理性質(zhì)延緩糖脂等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收而發(fā)揮其降糖、調(diào)脂、減輕體質(zhì)量作用。然而近年有研究表明膳食纖維可通過多種機(jī)制及通路改善糖尿病患者血糖、血脂、體質(zhì)量等指標(biāo)。Asgary等[11]報道，膳食纖維是通過調(diào)節(jié)肥胖基因表達(dá)、改變脂肪組織的增殖信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)機(jī)體的抗肥胖效應(yīng)，發(fā)揮減重作用。Miyamoto等[12]報道，膳食纖維誘導(dǎo)腸道菌群產(chǎn)生短鏈脂肪酸，進(jìn)而促進(jìn)腸內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生血漿肽YY（PYY）和腸促胰島素（GLP-1），它們能抑制食欲、改善胰島素抵抗、降低體質(zhì)量。趙永婷等[13]的研究也顯示，某些短鏈脂肪酸可以改善肥胖和糖尿病患者的胰島素抵抗。Grundy等[14]研究顯示，膳食纖維可促進(jìn)與糖分解代謝有關(guān)的酶活性增強(qiáng)，肝細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目增多，受體親和力增強(qiáng)從而降低血糖。Xing等[15] 的研究表明，膳食纖維可促進(jìn)腸道微生物產(chǎn)生丁酸鈉，它能減少自由基對細(xì)胞、組織和生物膜等的傷害，進(jìn)而使機(jī)體更好地發(fā)揮降血糖的作用。Vázquez-Castilla等[16]認(rèn)為膳食纖維可減輕自由基對肝臟組織氧化損傷，使肝臟更好地發(fā)揮代謝和利用糖、脂和蛋白質(zhì)的功能。Matsubayashi等[17]、Sánchez等[18]、Errazuriz等[19]的研究均表明，膳食纖維可減少肝臟脂質(zhì)沉積，提高胰島素敏感性，降低肝糖異生及肝糖輸出從而降低血糖。Liu等[20]、Ramprasath等[21]的研究認(rèn)為膳食纖維可減少膽固醇吸收入血。Tong等[22]的研究顯示，膳食纖維能抑制膽固醇合成的關(guān)鍵酶進(jìn)而抑制膽固醇的合成。Juhel等[23]、Fechner等[24]也報道膳食纖維能與膽汁酸結(jié)合，促進(jìn)脂類物質(zhì)的排泄。Cheng等[25]的研究表明膳食纖維增加腸道益生菌，促進(jìn)脂類代謝的肝腸循環(huán)，促進(jìn)膽固醇等脂類的轉(zhuǎn)化和排泄?？傊?，膳食纖維可通過多種機(jī)制改善肥胖型T2DM患者血糖、血脂及體質(zhì)量等指標(biāo)，因此它可作為飲食干預(yù)措施有效治療肥胖型T2DM[26]。

Abutair等[27]對接受膳食纖維干預(yù)8周后的糖尿病患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者GHbA1c、血糖、血脂、體質(zhì)量均較前改善，有相當(dāng)一部分患者胰島素抵抗指數(shù)明顯下降，胰島細(xì)胞功能得到恢復(fù)，可較長期地將血糖維持在正常范圍。本研究中，膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)能有效減輕患者體質(zhì)量并改善患者糖尿病病情。至食用3個月時，有38例患者無需服用降糖藥物或僅用1種降糖藥物加運(yùn)動干預(yù)就可以使血糖達(dá)標(biāo)。其余22例患者無需服用降糖藥物或者僅服用1種降糖藥物加運(yùn)動方式干預(yù)就可以維持血糖穩(wěn)定，總有效率達(dá)100%。由于目前膳食纖維僅在少數(shù)大型三甲醫(yī)院作為一種營養(yǎng)餐或者碳水化合物替代品用于糖尿病及肥胖患者的飲食治療，并沒有正式寫入糖尿病飲食治療指南，也并未在國內(nèi)大規(guī)模使用，國內(nèi)關(guān)于其作用機(jī)制研究、用量以及療效方面的研究尚有不足，有待日后進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，對于早期肥胖型T2DM的患者，膳食纖維強(qiáng)化飲食干預(yù)有助于患者減重、改善糖脂及其相關(guān)代謝性指標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-05-26）

（本文編輯：林燕薇）