湯?，?劉巖

【摘要】該文報(bào)道一例少見(jiàn)的、表現(xiàn)為夾層主動(dòng)脈瘤和布加綜合征的重癥纖維肌性發(fā)育不良（FMD）患者的診治經(jīng)過(guò)，探討年輕患者合并高血壓、水腫、間斷突發(fā)腹水及腎損害，短期內(nèi)出現(xiàn)重度胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷思路。該例提示，對(duì)于年輕患者，如發(fā)生舒張壓升高為主的惡性高血壓病同時(shí)合并腎臟損害，并在短期內(nèi)出現(xiàn)與腎臟病嚴(yán)重程度不符的腹水，應(yīng)注意篩查FMD。

【關(guān)鍵詞】纖維肌性發(fā)育不良;布加綜合征;診斷

Complicated fibromuscular dysplasia： a case report Tang Ruiying， Liu Yan. Department of Nephrology， Guangzhou Red Cross Hospital， Affiliated Hospital of Jinan University Medical College， Guangzhou 510220， China

Corresponding author， Liu Yan， E-mail： rabbityan127@163.com

【Abstract】In this article， we reported the diagnosis and treatment of one rare case of fibromuscular dysplasia （FMD） manifested with aortic dissection and Budd-Chiari syndrome， aiming to offer ideas for the diagnosis of young FMD patients complicated with hypertension， edema， intermittent ascites， renal damage and severe thoracoabdominal aortic dissection occurring in a short period of time. This case prompts that young patients presenting with malignant hypertension with elevated diastolic blood pressure complicated with kidney injury and ascites that are inconsistent with the severity of kidney disease within a short period of time should receive the screening test of FMD.

【Key words】Fibromuscular dysplasia;Budd-Chiari syndrome;Diagnosis

纖維肌性發(fā)育不良（FMD）是一種非動(dòng)脈硬化性、非炎癥性血管壁結(jié)構(gòu)性疾病，可累及幾乎全身血管床，引起動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層[1]。研究顯示這一病變常累及腎動(dòng)脈，約占FMD 的 80%。腎動(dòng)脈FMD可引起腎動(dòng)脈狹窄，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)MD是腎血管性高血壓病的第二大原因，約10%的成年人腎血管性高血壓病由該病引起[2]。極少數(shù)FMD累及靜脈系統(tǒng)，當(dāng)累及下腔靜脈時(shí)會(huì)出現(xiàn)典型的布加綜合征[3]。目前普遍認(rèn)為FMD與基因變異有關(guān)，研究最多的是APOL1、MYH9和PHACTR1基因[4-6]。研究指出，這些基因可能影響血管生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，病理生理機(jī)制表現(xiàn)為血管發(fā)育不良、缺乏彈力層纖維，血管壁在血液流動(dòng)的剪切力的作用下極易受損、破裂，導(dǎo)致夾層或者血管狹窄[1， 6]。臨床不同專業(yè)醫(yī)師對(duì)該病的病理生理和發(fā)病機(jī)制的理解可能存在一定偏差。本文報(bào)道一例少見(jiàn)的同時(shí)累及動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)的復(fù)雜FMD診治經(jīng)過(guò)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)FMD及布加綜合征的認(rèn)識(shí)。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，26歲。因反復(fù)雙下肢水腫伴蛋白尿5年，腹痛1 d于2016年8月30日入院。5年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性、對(duì)稱性水腫，伴大量蛋白尿（++++），于外院診斷慢性腎小球腎炎、慢性乙型肝炎，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后水腫仍反復(fù)發(fā)作，未予重視，無(wú)皮疹、顏面紅斑、關(guān)節(jié)疼痛，皮膚、黏膜無(wú)黃染，尿黃，否認(rèn)遺傳性疾病家族史及家族中類(lèi)似病史。本次入院主要表現(xiàn)為腹脹、氣促、顏面浮腫、雙下肢水腫、劍突下持續(xù)性腹痛、無(wú)尿。

體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏125次/分，血壓194/138 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸 28次/分。痛苦面容，體型消瘦，顏面部腫脹。頸靜脈無(wú)怒張。胸壁可見(jiàn)淺靜脈曲張，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心率 125次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹膨隆，劍突下壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。雙下肢脛前及足背部對(duì)稱性凹陷性水腫，四肢肌力正常。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白 67.0 g/L，白細(xì)胞10.0×109/L，紅細(xì)胞1.6×109/L， 血小板 77.0 ×109/L。血鉀 5.70 mmol/L，血尿素氮 138.3 mmol/L，血清肌酐2903 μmol/L，血淀粉酶 143 U/L，血脂肪酶 82.6 U/L，高敏肌鈣蛋白T 0.203 μg/L，CK-MB 35 U/L，AST 37 U/L，ALT 44 U/L，直接膽紅素6.5 μmol/L，間接膽紅素8.8 μmol/L，白蛋白34.9 g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。MRI血管成像（MRA）：下腔靜脈肝段管腔變扁，最窄處管腔橫截面約0.3 cm×1.6 cm（圖1A、B）。腹部B超：下腔靜脈肝段內(nèi)腔有膜狀物，形成瓣膜，造成管腔狹窄，考慮布加綜合征;肝臟稍大，肝右葉斜徑143 mm，左葉69 mm×61 mm，肝回聲均勻;脾稍大，脾厚43 mm，回聲均勻，脾靜脈10 mm;雙腎萎縮（圖1C、D）。腹部CT血管造影（CTA）：胸腹夾層主動(dòng)脈瘤，Stanford B（DeBakeyⅢ）型;動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)膜不光滑，肝臟、腎臟血管、雙側(cè)髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粗細(xì)不均，呈不典型“串珠樣”改變（圖1E ～ G）。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

入院后按尿毒癥行血液透析治療并行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，建議手術(shù)或介入治療夾層動(dòng)脈瘤，但患者及其家屬拒絕，病情穩(wěn)定后出院。出院2個(gè)月，患者因?yàn)閵A層破裂出血而死亡。最后診斷：動(dòng)脈FMD，夾層主動(dòng)脈瘤，布加綜合征，尿毒癥。

討論

本例患者原發(fā)病為FMD，表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和布加綜合征，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外僅有少量個(gè)案報(bào)道。大多數(shù)報(bào)道都關(guān)注動(dòng)脈病變?nèi)缒I動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。胡清華等[7]報(bào)道2例年輕惡性高血壓病患者使用ACEI后出現(xiàn)不可逆腎衰竭，認(rèn)為腎動(dòng)脈先天發(fā)育不良引起腎動(dòng)脈狹窄是主要病因。鄒達(dá)良等[8]曾報(bào)道以單側(cè)肢體乏力為表現(xiàn)的頸動(dòng)脈FMD。目前少見(jiàn)FMD累及靜脈系統(tǒng)的報(bào)道，Rosenberger等（1976年）曾報(bào)道一例45歲腎動(dòng)脈FMD女性患者，其腎靜脈也有類(lèi)似于腎動(dòng)脈的節(jié)段性狹窄的CTA表現(xiàn)，且腎靜脈病理提示與FMD的腎動(dòng)脈中膜呈纖維化的表現(xiàn)一致，推測(cè)導(dǎo)致腎動(dòng)靜脈管壁變化的機(jī)制相同，涉及血管內(nèi)膜和靜脈瓣發(fā)育不良等。Wessely等（1973年）報(bào)道一例全身血管廣泛纖維發(fā)育不良的病例，其病變累及門(mén)靜脈、腸系膜、腎臟及外圍靜脈。Pr?ve等[9]報(bào)道一例神經(jīng)纖維瘤合并股淺靜脈發(fā)育不良的罕見(jiàn)病例，發(fā)現(xiàn)狹窄的病變血管發(fā)育不良且有血管增殖反應(yīng)，由此導(dǎo)致了動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變。直至2013年，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上有類(lèi)似于本例的FMD報(bào)道，Gesek等[3]在一項(xiàng)肉雞動(dòng)靜脈FMD的研究顯示，靜脈同樣有FMD病理特征，該研究還表明FMD的肉雞多數(shù)死于肺動(dòng)脈高壓、腹水、猝死。由此分析，可能是FMD累及血管，造成病變的嚴(yán)重程度并不均一，如果靜脈病變較為嚴(yán)重，可能表現(xiàn)為布加綜合征，如果動(dòng)脈病變較為嚴(yán)重，可能表現(xiàn)為典型的高血壓病、腦卒中或其他器官損傷。類(lèi)似本例患者同時(shí)表現(xiàn)為布加綜合征和夾層主動(dòng)脈瘤的報(bào)道相當(dāng)少見(jiàn)。本例患者以腎臟損害為首發(fā)癥狀，后期出現(xiàn)高血壓?。ㄊ鎻垑荷邽橹鳎?、主動(dòng)脈夾層及以腹水為主要表現(xiàn)的典型布加綜合征特點(diǎn)。結(jié)合患者的年齡和影像學(xué)結(jié)果，明確診斷為FMD并發(fā)夾層主動(dòng)脈瘤和布加綜合征。

目前對(duì)原發(fā)性布加綜合征的病因及流行病學(xué)研究，多種學(xué)說(shuō)并存。以“先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō)”和“血栓形成學(xué)說(shuō)”最為流行[10]。Shin等[11]通過(guò)系統(tǒng)回顧對(duì)比2種類(lèi)型的布加綜合征，發(fā)現(xiàn)無(wú)血栓形成高危因素的布加綜合征患者中膜性梗阻約占52% ～ 61%，在有血栓形成傾向的布加綜合征患者中，隔膜型罕見(jiàn)或很少明確界定，約占1%，本例患者實(shí)驗(yàn)室檢查未提示高凝狀態(tài)亦無(wú)血栓形成的高危因素，且影像學(xué)檢查無(wú)血栓形成及血栓栓塞等表現(xiàn)，符合隔膜型布加綜合征，考慮下腔靜脈先天發(fā)育畸形的可能性大，推測(cè)其病因?yàn)镕MD。

FMD患者同時(shí)出現(xiàn)布加綜合征和夾層主動(dòng)脈瘤暫未見(jiàn)報(bào)道。結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)，我們推測(cè)，夾層主動(dòng)脈瘤與隔膜型布加綜合征可能具有相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，即FMD，主要是血管內(nèi)膜、中層及外膜發(fā)育不良，缺乏彈力層纖維，血管壁在血液流動(dòng)的剪切力的作用下極易受損、破裂，導(dǎo)致夾層或者內(nèi)膜脫落血管狹窄。遺憾的是，包括本例在內(nèi)，所有報(bào)道均未行動(dòng)靜脈病理學(xué)診斷。

Gornik等[12]總結(jié)了由美國(guó)和法國(guó)專家達(dá)成的對(duì)于FMD的共識(shí)，對(duì)于FMD的治療推薦經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)。當(dāng)血管擴(kuò)張術(shù)效果欠佳或動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)可考慮應(yīng)用支架。本病的晚期治療原則是針對(duì)器官損害進(jìn)行治療。但是，早期篩查、預(yù)防疾病的進(jìn)展（如飲食控制、預(yù)防高血壓病、減少氧化應(yīng)激對(duì)血管損傷等）同樣重要。

FMD病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，對(duì)于年輕合并高血壓?。ㄌ貏e是惡性舒張壓升高）的腎臟病患者，如果反復(fù)出現(xiàn)與腎臟病不相符合的大量腹水，應(yīng)該仔細(xì)篩查，積極獲取血管病理標(biāo)本，尋找可能的原發(fā)病，注意篩查FMD。今后，對(duì)于疑似FMD病例應(yīng)該進(jìn)行更多的遺傳學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)研究。明確FMD的病理生理基礎(chǔ)，有助達(dá)到精準(zhǔn)的診斷和有效的治療，改善患者的預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-07-22）

（本文編輯：林燕薇）