姚奇?何蘭珍?劉賢明?周家銘?呂文

【摘要】目的 探討腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平對判斷腹腔鏡Dixon直腸癌根治術后患者發(fā)生吻合口瘺的預測價值。方法 收集80例接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術的患者臨床資料，記錄術后吻合口瘺發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺分為觀察組（有吻合口瘺）和對照組（無吻合口瘺），分別于術后當日、術后第3日及第5日檢測并比較兩組患者腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平對預測術后吻合口瘺的價值。結果 接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術的80例患者中，發(fā)生吻合口瘺5例（6%），該5例納入觀察組，余75例未發(fā)生吻合口瘺者納入對照組。觀察組術后肛門排氣時間和術后住院時間均較對照組延長（P均< 0.05）。術后第3日和第5日觀察組患者腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均高于對照組（P均< 0.05）。ROC分析結果顯示，術后第3日腹腔引流液中降鈣素原水平和術后第5日CRP水平對預測吻合口瘺具有較高的準確性，其對應的AUC最大，分別為0.845（與術后當日及術后第5日比較P均< 0.05）、0.855（與術后當日及術后第3日比較P均< 0.05），靈敏度分別為0.835、0.875，特異度分別為0.762、0.773。結論 Dixon直腸癌根治術后動態(tài)監(jiān)測腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平，尤其是監(jiān)測術后第3日時的降鈣素原水平和術后第5日時CRP水平對預測吻合口瘺具有較高價值。

【關鍵詞】腹腔引流液;降鈣素原;C反應蛋白;吻合口瘺;直腸癌

Predictive value of PCT and CRP in peritoneal drainage fluid for postoperative anastomotic leakage after laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer Yao Qi， He Lanzhen， Liu Xianming， Zhou Jiaming， Lyu Wen. Anorectal Surgery， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518020， China

Corresponding author， Lyu Wen

【Abstract】Objective To investigate the predictive value of procalcitonin （PCT） and C-reactive protein （CRP） in the peritoneal drainage fluid for postoperative anastomotic leakage after laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer （Dixon）.? Methods Clinical data of 80 patients undergoing laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer were retrospectively analyzed. The incidence of postoperative anastomotic leakage was recorded. All patients were divided into the observation group （with peritoneal drainage fluid） and the control group （without peritoneal drainage fluid） according to the incidence of postoperative anastomotic leakage. The levels of PCT and CRP at postoperative 1， 3 and 5 d were detected and compared between two groups. The predictive values of PCT and CRP in the peritoneal drainage fluid for anastomotic leakage were evaluated by using the receiver operating characteristic （ROC） curve.? Results Among 80 patients undergoing laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer， 5 cases （6%） presenting with anastomotic leakage were enrolled in the observation group， and the remaining 75 cases without anastomotic leakage were assigned into the control group. Postoperative anal exhaust time and the length of postoperative hospital stay in the observation group were significantly longer than those in the control group （both P < 0.05）. In the observation group， the levels of PCT and CRP in the peritoneal abdominal drainage fluid at postoperative 3 and 5 d were significantly higher compared with those in the control group （all P < 0.05）.The ROC analysis demonstrated that the PCT level in the peritoneal abdominal drainage fluid at postoperative 3 d and the CRP level at postoperative 5 d yielded relatively high accuracy in predicting postoperative anastomotic leakage （AUC = 0.845，0.855; both P < 0.05; sensitivity = 0.835，0.875; specificity = 0.762，0.773， respectively）. Conclusions Dynamic monitoring of PCT and CRP levels in the peritoneal drainage fluid after Dixon radical resection of rectal cancer， especially the CRP level at postoperative 3 d and the PCT level at postoperative 5 d， has high value in predicting anastomotic leakage.

【Key words】Peritoneal drainage fluid;Procalcitonin;C-reactive protein; Anastomotic leakage;

Rectal cancer

隨著腹腔鏡Dixon直腸癌根治術的廣泛應用，直腸癌患者術后5年生存率得到明顯改善，但術后并發(fā)癥成為影響直腸癌患者康復和術后生活質(zhì)量的重要因素[1]。其中吻合口瘺的發(fā)生率居高不下，且吻合口瘺的發(fā)生可誘發(fā)急性彌漫性腹膜炎等嚴重后果，甚至危及生命[2]。正確預測吻合口瘺對指導臨床提前采取預防性措施具有重要意義。既往臨床多通過觀察腹腔引流管中引流液的形態(tài)變化和患者的臨床癥狀來綜合判斷是否發(fā)生吻合口瘺，但此法延長置管時間，增加感染風險，難以及早進行干預。目前認為，CRP、降鈣素原是具有廣泛生物學活性的多效性蛋白質(zhì)，既往已有關于血清CRP和降鈣素原預測吻合口瘺的報道，但較少有引流液中降鈣素原和CRP表達水平與吻合口瘺風險關系的研究[3]。本研究通過分析Dixon直腸癌根治術患者術后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平變化，探討其對預測吻合口瘺的價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年7月至2018年7月在深圳市人民醫(yī)院（42例）及中山大學附屬第六醫(yī)院（38例）接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術患者作為研究對象。納入標準：①根據(jù)2010年美國癌癥聯(lián)合委員會第7版腫瘤分期標準，均通過術前常規(guī)檢查和手術病理證實為直腸癌;②具備手術適應證并接受Dixon直腸癌根治性手術;③術后病理證實腫瘤無殘留，且手術前后均無發(fā)生感染。排除標準：①肝腎功能嚴重不全者;②合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者;③術后有嚴重肺部感染、切口感染和泌尿系統(tǒng)等感染者;④合并嚴重消化性潰瘍、克羅恩病者。80例中，男31例、女49例，年齡（46.9 ±8.9）歲，BMI（20.3±3.1）kg/m2，腫瘤距肛緣（7.11±2.18）cm，Ⅰ期25例、Ⅱ期31例、Ⅲ期24例，高分化28例、中分化32例、低分化20例。

二、方 法

記錄80例患者術后吻合口瘺發(fā)生時間和發(fā)生例數(shù)，吻合口瘺判斷標準：①術后體溫已恢復正常的患者，術后5 ～ 10日突然出現(xiàn)體溫升高或持續(xù)升高;②有腹膜炎或直腸刺激征;③引流量突然增加;④血常規(guī)中白細胞數(shù)量和中性粒細胞比例上升;⑤直腸指診（須慎用）可見吻合口瘺;⑥CT可見吻合口水腫，炎性滲出及積氣[4]。根據(jù)術后是否發(fā)生吻合口瘺，將研究對象分為觀察組（有吻合口瘺）和對照組（無吻合口瘺），比較2組患者的性別構成、年齡、BMI、腫瘤類型、分期、分化程度、術前靜脈血中CRP和降鈣素原水平等，并記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數(shù)目、術后肛門首次排氣時間及術后住院時間。分別在術后當日、術后第3日及術后第5日時收集腹腔引流液檢測CRP和降鈣素原水平。本研究的CRP和降鈣素原均采用免疫散射比濁法檢測。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，2組腹腔鏡Dixon直腸癌根治術后患者降鈣素原和CRP水平比較先采用重復測量資料方差異分析，因時間效應與處理主效應存在交互作用，故行t檢驗分析簡單效應;計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估術后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平對吻合口瘺的預測價值，計算ROC曲線下面積（AUC）并進行比較。組間比較以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義，組內(nèi)3個時間點兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、80例腹腔鏡Dixon直腸癌根治術后患者的吻合口瘺發(fā)生情況及分組

接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術的80例患者中，發(fā)生吻合口瘺5例（6%），該5例納入觀察組。吻合口瘺發(fā)生于術后第5日1例，第6日2例，第7日1例，第8日1例。余75例未發(fā)生吻合口瘺者納入對照組。觀察組與對照組患者的性別構成、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、分期、分化程度及術前血清CRP和降鈣素原水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、2組腹腔鏡Dixon直腸癌根治術后患者的手術相關指標比較

2組患者的手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。觀察組術后肛門排氣時間和術后住院時間均較對照組延長（P均< 0.05），見表2。

三、2組腹腔鏡Dixon直腸癌根治術后患者腹腔引流液降鈣素原和CRP水平比較

觀察組術后腹腔引流液中降鈣素原水平先逐漸上升，至術后第5日時有所下降，而CRP水平則持續(xù)上升。對照組術后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均先逐漸上升，至術后第5日時下降。與對照組相比，觀察組術后第3日和第5日時腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平較高（P均< 0.05），見表3。

四、腹腔引流液中降鈣素原和CRP表達水平對吻合口瘺的預測價值分析

ROC曲線顯示，術后第3日腹腔引流液中降鈣素原水平和術后第5日CRP水平對預測術后吻合口瘺的發(fā)生具有較高的準確性，其對應的AUC最大，分別為 0.845（與術后當日比較Z = 2.262、P = 0.024，與術后第5日比較Z = 2.444、P = 0.015）、0.855（與術后當日比較Z = 2.391、P = 0.017，與術后第3日比較Z = 2.151、P = 0.032），靈敏度分別為0.835、0.875;特異度分別為0.762、0.773，術后第3日腹腔引流液中降鈣素原水平和術后第5日CRP水平預測術后吻合口瘺的AUC比較差異無統(tǒng)計學意義（Z = 1.063，P = 0.288），見圖1、表4。

討論

吻合口瘺是Dixon直腸癌根治術后常見的嚴重并發(fā)癥，常于術后第5日發(fā)生，多因吻合口張力過大和吻合口血供障礙引起，吻合口瘺可導致持續(xù)性低熱和盆腔膿腫，影響患者術后康復進程。本研究顯示，觀察組術后住院時間和肛門首次排氣時間均較對照組延長，也證實吻合口瘺的發(fā)生可影響患者康復時間。不僅如此，有研究還顯示，吻合口瘺引起的局部炎癥可能通過免疫途徑促進腫瘤分化增殖，成為術后復發(fā)的潛在誘因[5]。部分患者因此需進行二次手術。吻合口瘺早期缺乏特異性臨床癥狀，而一旦出現(xiàn)感染的臨床癥狀，或者細菌培養(yǎng)為陽性，此時往往會錯過最佳治療時機。因此，預測吻合口瘺發(fā)生風險對臨床防治吻合口瘺具有重要意義。

細胞炎性因子是引發(fā)全身炎癥反應綜合征的主要危險因素，吻合口瘺是Dixon直腸癌術后感染性并發(fā)癥[6]。吻合口瘺的發(fā)生必然伴隨局部炎癥反應，這為炎性因子評估吻合口瘺提供了理論基礎。CRP是由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，不受患者年齡、性別等基本因素的影響，對局部炎性反應具有較高的敏感性，是目前臨床常用的炎性因子指標[7]。降鈣素原是降鈣素的無活性前體，在正常情況下，機體內(nèi)這兩種指標水平都較低，在感染發(fā)生后持續(xù)升高，當發(fā)生嚴重感染時將明顯升高。有研究顯示，直腸癌患者的降鈣素原水平與腸黏膜通透性和損傷程度有關[8]。既往報道也顯示，血清CRP和降鈣素原有助于預測直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生[9]。

本研究顯示，吻合口瘺于腹腔鏡Dixon直腸癌根治術后第5日開始出現(xiàn)。觀察組術后腹腔引流液中降鈣素原水平先逐漸上升，至術后第5日時有所下降，而CRP水平持續(xù)上升。對照組術后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均先逐漸上升，至術后第5日時下降。此外，雖然2組術前血清CRP和降鈣素原水平相近，但觀察組術后第3日和第5日時腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均高于對照組，這提示Dixon直腸癌術后的患者其腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平與吻合口瘺的發(fā)生有關。

本研究進一步分析術后不同時間點腹腔引流液中降鈣素原和CRP表達水平對吻合口瘺的預測價值，結果顯示，術后第3日時降鈣素原和第5日時CRP水平對判斷預后的ROC AUC最大，分別達0.845和0.855，靈敏度分別為0.835和0.875，特異度分別為0.762和0.773，提示Dixon直腸癌術后采集腹腔引流液，檢測引流液中CRP和降鈣素原水平有助于指導臨床，預防吻合口瘺的發(fā)生。路佳等[10]也認為，對于不能持續(xù)動態(tài)監(jiān)測腹腔引流液的患者，術后第5日時腹腔引流液的CRP表達水平對預測吻合口瘺具有參考價值，與本研究結果一致。但也有報道顯示，術后第3日時CRP水平也具有較高的準確性，而在術后第5日時有下降趨勢，與本研究結果不一致，這可能與本研究的樣本量較少有關[11]。有學者提出CRP結合降鈣素原有助提高預測吻合口瘺的準確性[12]。另外，本研究顯示術后第3日時降鈣素原表達水平預測吻合口瘺的ROC AUC高于手術當日和術后第5日，這可能與降鈣素原代謝時間有關，但其具體原因尚不明確。

綜上所述，Dixon直腸癌術后監(jiān)測腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平有助指導臨床防治吻合口瘺，尤其應重視術后第3日降鈣素原和術后第5日CRP水平。因本研究為回顧性分析，未開展腹腔引流液CRP和降鈣素原與同期血清指標在預測吻合口瘺準確性的對比研究，研究結果尚待日后進一步驗證。

參 考 文 獻

[1] 劉秋華，張伯，涂建成，周萃階. 雙器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除Dixon保肛手術治療直腸癌的臨床效果觀察. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，26（10）：99-102.

[2] 柯海林，池畔，林惠銘，盧星榕，黃穎，徐宗斌，黃勝輝，陳致奮，孫艷武，葉道雄，王梟杰.直腸癌術后吻合口瘺對長期預后的影響.中華胃腸外科雜志，2015，18（9）：920-924.

[3] Sugarbaker PH. Rectovaginal fistula following low circular stapled anastomosis in women with rectal cancer. J Surg Oncol，1996，61（2）：155-158.

[4] 鄭鵬，許劍民. 結直腸吻合術后吻合口瘺的防治.中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：379-382.

[5] Jafari M， Tessier W， El Hajbi F， Decanter G， Mirabel X. Delayed anastomotic leakage following bevacizumab adminis-tration in colorectal cancer patients. Acta Oncol，2016，55 （9-10）：1250-1252.

[6] 聶雙發(fā)，李磊，胡曉峰，郭飛，費建東. 直腸癌Dixon術后發(fā)生吻合口漏患者的PCT、Hs-CRP臨床分析.結直腸肛門外科，2017，23（2）：132-135.

[7] 趙勇，李建華.腹腔鏡并支架置入治療結直腸癌并腸梗阻的臨床研究.新醫(yī)學，2016，47（12）：843-847.

[8] 馮明明.血清PCT對結直腸癌術后感染性并發(fā)癥的診斷價值.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2017，27（7）：112-116.

[9] 周琳，吳文秀，王耿澤. 結直腸癌患者根治術后醫(yī)院感染與吻合口瘺的相關性研究. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2015， 25（5）：1114-1115.

[10] 路佳，鄭磊，李潤田，郝淳敏，高文彬，馮紫薇，尹光雅，王悅.動態(tài)監(jiān)測結直腸癌術后腹腔引流液中C反應蛋白水平對早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的診斷價值. 中華胃腸外科雜志，2017，20（9）：1055-1060.

[11] 張正寶，沈曉菲，汪灝，傅雙，管文賢.C反應蛋白在預測腹腔鏡結直腸癌術后吻合口瘺的價值.世界華人消化雜志，2015，23（6）：1017-1021.

[12] 蘇遠濤，許樂洋，黃春錦.老年直腸癌患者術后吻合口瘺早期炎癥因子的表達研究.老年醫(yī)學與保健，2018，24（1）：34-40.

（收稿日期：2019-05-30）

（本文編輯：林燕薇）