摘 要：以公立醫(yī)院為主的國家醫(yī)療服務模式是當前世界上主要的一種醫(yī)療保障模式，國家醫(yī)療服務模式具有成本較低、公平性較好、宏觀健康產出較高的優(yōu)點，是政府保障國民醫(yī)療健康職能的重要途徑。國外公立醫(yī)院的改革模式對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要的借鑒意義。

關鍵詞：國外公立醫(yī)院;模式;改革

從世界各國發(fā)展的公立醫(yī)院來看，不管經濟發(fā)展水平和市場化程度高低，作為國家衛(wèi)生服務體系一部分的公立醫(yī)院都是比較普遍的。但公立醫(yī)院的數量和比例在每個國家有很大的差異，各個國家的醫(yī)療產業(yè)模式也都在不斷變革中。

一、國外公立醫(yī)院發(fā)展現狀

從國際醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展來看，只有很少的國家由政府直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，僅在少數人口不多、市場經濟發(fā)達的歐洲高福利國家存在，絕大多數的國家都是以政府和市場合作來提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的。20世紀初，由政府提供醫(yī)療服務和產品開始出現，為解決市場化帶來的弊病，新西蘭和英國最早開發(fā)全民醫(yī)療保健系統(tǒng)。數據顯示，私立醫(yī)院占全美總量的85%，而只有15%的公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務卻覆蓋全美人口的27%。在私立醫(yī)院中，私立非營利醫(yī)院占到了69%，醫(yī)療水平高、設備先進、規(guī)模較大的醫(yī)院也都屬于非營利性私立醫(yī)院。在英國，以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務占到英國人口的99%，醫(yī)療消費占比超過80%。國外公立醫(yī)院的存在能夠有效彌補市場失靈的缺陷，增進公民的健康水平，促進國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

二、國外醫(yī)院管理模式及經驗

（一）公費醫(yī)療保健服務模式——英國

英國現行的醫(yī)療健康體系名為全民醫(yī)療服務體系（簡稱NHS）。上個世紀90年代，英國政府公立醫(yī)院內部進行市場化改革，政府只承擔出資職能，鼓勵公立醫(yī)院所提供的服務進行競爭。最初改革確實提高了醫(yī)院的積極性，但同時帶來了很大的負面影響，很多醫(yī)院為了追逐利潤存在過度醫(yī)療和重復建設的問題，極大損害了病人的利益。1997年之后，英國政府對公立醫(yī)院的改革方向進行了調整，醫(yī)院之間不是競爭而是合作，要加強政府的投入和問責制，提高患者的滿意度，通過這一系列措施來提高醫(yī)療服務水平。主要內容有以下幾方面：

1、大幅度增加投入

1997年到2007年的十年間，是英國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入增長最快的投資，英國政府投入的醫(yī)療費用由408億英鎊激增至870億英鎊，高級醫(yī)生增加了56%，護士增加了26%。這些改革舉措以患者為中心，擴大了患者的選擇權并提高了他們的滿意度，病人手術預約時間大大縮短，這些也為整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革奠定了基礎。

2、改革管理機制

把醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)行機構和決策機構分開，成立獨立性的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務管理委員會統(tǒng)籌管理。通過引入競爭機制，公立醫(yī)院的服務效率和服務質量大幅提高，消費者有更多的選擇機會，雖然在形式上當地衛(wèi)生局和醫(yī)院集團是隸屬關系，但監(jiān)管醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并參與政府的三年一度計劃，加強籌資職能和服務職能更好合作。

3、加強監(jiān)管體制

醫(yī)療衛(wèi)生部門職能發(fā)生轉變，從之前的直接管制變?yōu)殚g接監(jiān)管。區(qū)衛(wèi)生局通過競爭并與醫(yī)院簽訂合同，包括“總額預算合同、成本和服務量合同、病例成本合同”，為居民購買醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)院與醫(yī)生基金持有人或衛(wèi)生局簽訂相關合同，董事會是醫(yī)院信托公司的最高管理機構，衛(wèi)生主管部門從宏觀上對醫(yī)院實施監(jiān)督管理，委托代表參加董事會，確保醫(yī)院的公益性。

4、完善內部治理機制

鼓勵醫(yī)院之間進行競爭，通過質量和績效目標合理分配醫(yī)療資源。建立有效激勵機制，由利潤為導向轉變?yōu)橐钥冃槟繕说募顧C制。政府成立專門基金，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和效率的提高。轉變醫(yī)院管理模式，要依照醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律，對醫(yī)院及院長的考核不能依照經濟指標，而要以醫(yī)療質量為導向。

5、改革支付方式

通過改變傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式來控制醫(yī)療成本上升，按照“按結果支付”的方式進行改革，把醫(yī)院的預算和醫(yī)院提供的醫(yī)療健康服務水平及質量等指標相結合。自2006年以來，采取嚴厲措施來加強醫(yī)院的財務管理，控制醫(yī)院的成本。一是為保持醫(yī)院財務盈余需執(zhí)行嚴格的財務預算制度;二是對上一年度財務出現超支的醫(yī)院進行預算削減;三是因地制宜，根據不同地區(qū)的不同情況調整預算，如果醫(yī)院出現財務赤字，政府有權處理并解雇醫(yī)院相關責任人。

（二）社會醫(yī)療保險模式——法國

法國是舉辦社會醫(yī)療保險或強制居民購買商業(yè)保險的國家。政府不再直接提供醫(yī)療健康服務，而是籌集資金和對醫(yī)療機構進行監(jiān)管，從而實現覆蓋全民的醫(yī)療保險。

1、制定區(qū)域醫(yī)療機構規(guī)

1990年法國為了整合醫(yī)療衛(wèi)生資源實施區(qū)域醫(yī)療機構規(guī)劃，從而對區(qū)域內的醫(yī)療資源進行合理優(yōu)化配置，其主要措施有：提高國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入來提高醫(yī)療健康服務區(qū)域發(fā)展的平衡性;對營業(yè)困難的醫(yī)院進行整合或關閉;對不同區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生資源的數量及標準進行嚴格要求;對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展目標要義床位比例和醫(yī)療設備水平進行考量;政府針對醫(yī)院的能力和醫(yī)療技術水平進行分類管理，鼓勵醫(yī)院之間通過合作的方式提高醫(yī)療水平。

2、建立機構、統(tǒng)一管理

1996年法國政府對醫(yī)療衛(wèi)生管理機構管理部門進行了調整，在各大區(qū)成立了區(qū)域醫(yī)院管理局，其職能由：統(tǒng)一編制公立醫(yī)院的財務預算，確定醫(yī)院的收費范圍及標準，監(jiān)督醫(yī)療機構的設置規(guī)劃，審批醫(yī)療機構的決議。將管理重心從中央轉移到地方，建立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃能充分考慮各地區(qū)人口和流行病的特點，做到統(tǒng)盤全局又能兼顧地方。2009年法國設立大區(qū)衛(wèi)生局，實施大衛(wèi)生管理管理。大區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)內公立醫(yī)院簽訂發(fā)展合同，確定發(fā)展目標和任務。

3、構建監(jiān)督、決策和管理為一體的治理結構

法國公立醫(yī)院的治理結構由董事會、監(jiān)事會、醫(yī)院院長、醫(yī)療衛(wèi)生委員會構成，權責非常明確。國家衛(wèi)生部門和地方政府對公立醫(yī)院院長進行聘任、考核和管理，公立醫(yī)院的院長必須經由國家公共衛(wèi)生高級學院培訓，通過學習和實習，通過考核的才能拿到合格證書并上崗。

1997年法國成立國家衛(wèi)生局認證和評估管理局，其主要職能包括：根據醫(yī)療服務質量、患者權利、醫(yī)院管理及疾病預防等標準進行外部評估;為符合醫(yī)療保險基金會報銷要求，對臨床過程進行指導;對醫(yī)院評估認證進行解釋推廣工作;對所有公立醫(yī)院實施認證并提高其臨床技能。

4、規(guī)范操作

1993年法國制定了新的醫(yī)療法，明確規(guī)定要為病人建立電子健康檔案，醫(yī)生在開具處方及使用設備時要正確合理。法國在1996年制定了一系類規(guī)章制度來保障醫(yī)療質量和安全，對醫(yī)生的自由處方權進行規(guī)范限制，避免不規(guī)范操作，提高醫(yī)療健康水平。醫(yī)院對護理流程及門診治療等相關程序采用“臨床路徑”方法實現規(guī)范化和程序化。

（三）自費醫(yī)療保險模式——美國

自上世紀80年代以來，美國公立醫(yī)院的改革包括引入公司治理結構模式，法人治理結構改革等。奧巴馬執(zhí)政以來，對醫(yī)療保險體系也進行了相應改革。

1、突出公益色彩

美國十分重視公立醫(yī)院的公益性，認為公立醫(yī)院是國家的安全網。為了保證社會的穩(wěn)定，美國公立醫(yī)院對哪些醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的弱勢群體提供基本的醫(yī)療健康服務。公立醫(yī)院并非是免費的，但是政府會根據醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務數量和質量進行補貼，所以公立醫(yī)院會對那些符合條件的窮人進行醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助。

美國的醫(yī)療保障體系具有多樣性，由醫(yī)療保險和公費醫(yī)療，而醫(yī)療保險又可以分為商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險兩類。因此，美國醫(yī)療保障體系屬于混合型，即政府根據不同人群建立其不同的醫(yī)療保險體制，公立醫(yī)療保險為保障老年人和兒童，公費醫(yī)療體制保障窮人、軍人及印第安人，政府鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險為更多人提供醫(yī)療保障。

2、管辦分離

美國公立醫(yī)院改革的最大特點就是管辦分離。公立醫(yī)院不再由政府舉辦，它們具有獨立經營權和決策權，是一個法人實體。

在公立醫(yī)院的內部治理結構上與一般法人企業(yè)相同，醫(yī)院最高權力機構是董事會，并實行董事會領導下的院長負責制，并由行政執(zhí)行委員會和醫(yī)療執(zhí)行委員會來進行管理，其人事制度通過公開招聘、主機雇傭的方式來進行。當然，政府為保持對醫(yī)院經營的控制可以適當干預董事會的決定。

3、實行嚴格的問責和績效考核制度

明確政府部門和醫(yī)院之間層層授權的關系，加強問責。醫(yī)生的職務和級別決定基本工資，而績效工資則取決于患者數量及滿意度、治療效果、創(chuàng)新等。績效工資不僅僅與個人關系緊密，也和醫(yī)院的總體績效掛鉤。

三、國外公立醫(yī)院改革的啟示

在公立醫(yī)院改革的過程中，雖然中國和西方發(fā)達國家面臨著文化、價值觀、政治體制以及經濟發(fā)展等方面的差異，但在醫(yī)療水平更為先進、醫(yī)療體系較為完善的西方發(fā)達國家，他們在公立醫(yī)院改革初衷上的理想意義和實際中的改革做法，都對我國公立醫(yī)院改革有一定指導意義。

1、明確頂層設計，完善各類配套政策。公立醫(yī)院改革涉及宏觀和微觀兩個方面，在微觀層面考量的是公立醫(yī)院的服務和功能，而在宏觀層面需要關注的是公立醫(yī)院的體制機制和醫(yī)院配套改革。政府要進行宏觀綜合治理，明確這些頂層設計，并在整體設計和規(guī)劃下深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在試點的基礎上明確公立醫(yī)院改革的方向，并完善公立醫(yī)院改革的配套措施，構建不同層次醫(yī)院的具體改革政策體系，不斷探索公立醫(yī)院改革中存在的深層次矛盾。

2、加大政府投入和補償力度。公立醫(yī)院的政府投入和監(jiān)管責任的落實是公立醫(yī)院的有效性的前提。公立醫(yī)院改革是要通過落實政府責任，促進公立醫(yī)院公益性回歸。目前各地公立醫(yī)院已經落實藥品零差價政策，取消公立醫(yī)院補償機制中藥品加成收入。但在落實這些政策后，如何落實醫(yī)務工作人員的勞務收費，都關系著公立醫(yī)院的發(fā)展前景。與此同時，取消藥品加成必須要有一系列相關配套政策，政府投入和補償力度需要到位，在加強政府監(jiān)管的同時，強化公立醫(yī)院服務質量和財政管理，改革醫(yī)院薪酬分配制度，深化公立醫(yī)院的體制機制改革。

3、完善績效考核，調動醫(yī)務工作人員積極性。提高公立醫(yī)院的績效，依賴于競爭，更要在競爭失靈的環(huán)節(jié)加強治理，以質量和績效為目標，建立和完善評價體系，加強問責。進一步深化公立醫(yī)院改革，必須建立健全完善的醫(yī)院績效考核機制，并擴大公立醫(yī)院人事分配比例及自主權，深化能夠體現醫(yī)務工作人員勞動價值薪酬制度改革。在深化績效考核的過程中，應盡量減少經濟指標的考核比重，而是把醫(yī)療服務質量和社會效益作為考核的主要標準，并把績效考核的結果和醫(yī)護員工的收入掛鉤，充分發(fā)揮其激勵作用，提高公立醫(yī)院公益性和社會效益的同時，進一步調動醫(yī)護員工的積極性。

[參考文獻]

[1]何歉然.中國公立醫(yī)院改革研究[D].武漢大學，2014.

[2]顧昕，潘捷.公立醫(yī)院中的政府投入政策：美國經驗對中國醫(yī)改的啟示[J].學習與探索，2012（2）.

[3]呂振波.我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管機制改革探析[J].醫(yī)學與法學，2016（2）.

[4]熊婷，胡丹，陳家應.我國公立醫(yī)院改革進展、問題及對策淺析[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2018（6）

[5]江宇.中國應借鑒發(fā)達國家公立醫(yī)院改革經驗[N].中國經濟時報，2015-09-25.

[6]呂振波.我國公立醫(yī)院改革的制度困境與路徑選擇[J].錦州醫(yī)科大學學報，2019（1）.