羅勇

江津區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402260

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是心臟瓣膜病中最為常見的一種類型，指急性風(fēng)濕熱心臟炎后遺留下來的以瓣膜病變?yōu)樘卣鞯男呐K病，該病病因包括風(fēng)濕性心臟炎、急性風(fēng)濕熱等，發(fā)生后主要對主動脈瓣和二尖瓣造成侵犯，可以引起呼吸道感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者健康乃至生命安全造成威脅[1-2]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的主要有效手段，不過該治療方式可在一定程度上增加心腎功能損傷，加重炎癥反應(yīng)，因此采取有效藥物改善該類患者心腎功能及炎性因子水平對其預(yù)后效果的提高有重要意義[3]。該研究選擇2017年2月—2018年6月收治的86例心臟瓣膜置換術(shù)后風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者作為研究對象，分析風(fēng)濕性心臟瓣膜病心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將收治的86例心臟瓣膜置換術(shù)后風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者以隨機數(shù)字表法分組，觀察組與對照組各43例。觀察組：男性24例，女性19例，年齡22～58歲，平均年齡（42.07±4.83）歲；心功能分級II級 27例，心功能分級 III級16例；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級II級13例，III級30例。對照組：男性23例，女性20例，年齡23～59歲，平均年齡（42.16±4.59）歲；心功能分級II級25例，心功能分級III級18例；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級II級12例，III級31例。研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為風(fēng)濕性心臟瓣膜??；②符合心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證；③患者或其家屬簽署知情同意書；④心功能分級 II～I(xiàn)II級；⑤ASA 分級 II～I(xiàn)II級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎蹖υ撗芯克幬镞^敏；④既往心臟瓣膜置換術(shù)史；⑤近期服用影響研究的藥物；⑥合并其他心臟疾病。

1.2 方法

對照組術(shù)后采用厄貝沙坦治療：手術(shù)后給予患者厄貝沙坦（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040996）口服治療，0.15 g/次，1次/d。觀察組術(shù)后采用厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾治療：厄貝沙坦用法用量與對照組相同，同時予以患者比索洛爾（生批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20083007）口服治療，1.25 mg/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)進(jìn)行2個月的用藥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在治療前后檢測觀察兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心肌鈣蛋白 T（cTn-T）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）水平，LVEF采用彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS-IU22）檢測，cTn-T、Scr及 BUN 采用全自動生化分析儀（奧林巴Au-1000）檢測。②分別在治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者高敏C-反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③觀察統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計方法

表1 兩組心腎功能指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組心腎功能指標(biāo)對比（±s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間LVEF（%）cTn-T（μg/L）Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后39.41±3.762.07±0.247.64±0.92（53.58±2.63）ab 39.34±3.52（44.63±2.85）a（3.21±0.39）ab 2.09±0.25（3.87±0.34）a 72.51±8.95（78.52±9.37）ab 73.28±9.12（85.74±10.63）a（8.57±1.06）ab 7.67±0.97（9.24±1.12）aab

2 結(jié)果

2.1 兩組心腎功能指標(biāo)對比

兩組患者治療前的LVEF、cTn-T、Scr及BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后的上述指標(biāo)均與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組炎性因子水平對比

兩組治療前的hs-CRP、IL-1、TNF-α等水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后上述指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組炎性因子水平對比（±s）

表2 兩組炎性因子水平對比（±s）

組別 時間 hs-CRP（mg/L） IL-1（pg/mL） TNF-α（pg/mL）觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后18.46±3.51（4.82±1.23）ab 18.05±3.86（9.34±1.97）a 69.53±8.14（14.28±3.67）ab 70.05±7.92（32.57±4.13）a 36.81±7.42（8.37±1.52）ab 36.29±7.18（15.72±2.64）a

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，明顯低于對照組16.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病主要表現(xiàn)為主動脈瓣及二尖瓣受累，隨著病情進(jìn)展可對多個瓣膜造成侵犯，引起瓣膜纖維化甚至鈣化僵硬，導(dǎo)致心臟瓣膜關(guān)閉不全甚至狹窄[4]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的常用治療手段，不過手術(shù)可引起缺血-再灌注損傷，促使氧自由基過量增加、鈣超載，損傷心肌細(xì)胞，而且還會引起腎臟發(fā)生一定程度缺氧缺血損傷，使單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞被激活，刺激白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附，結(jié)合白細(xì)胞并生成毒性氧代謝產(chǎn)物，最終降低手術(shù)效果[5-6]。

臨床為保證接受心臟瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的手術(shù)效果及預(yù)后情況，主要在術(shù)后采取藥物治療的方式進(jìn)行干預(yù)。厄貝沙坦屬于非肽類AngII受體拮抗劑，其能夠?qū)ngI向AngII轉(zhuǎn)化進(jìn)行有效抑制，對AT1受體特異性拮抗，選擇性阻斷AngII與AT1受體的結(jié)合，從而抑制醛固酮的釋放，促使血管收縮減輕，降低心臟負(fù)荷，發(fā)揮保護心臟、改善心功能的作用[7-8]。比索洛爾屬于β腎上腺素能受體阻斷劑，其具有高選擇性特點，能夠?qū)桓猩窠?jīng)活性進(jìn)行有效抑制，促使兒茶酚胺濃度降低，從而減少心肌耗氧量，降低血壓、心率，有效增加心肌能量的產(chǎn)生，減輕心臟負(fù)荷[9-10]。而且比索洛爾還能夠使心肌細(xì)胞鈣負(fù)荷量顯著降低，增加舒張末期容量，改善心肌舒張功能及缺血現(xiàn)象。

目前已有關(guān)于比索洛爾或厄貝沙坦治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的相關(guān)研究，張超等人[11]研究中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)患者使用厄貝沙坦治療后cTnI、LVEF、SCr、BUN分別為 （3.89±0.38）μg/L、（44.27±5.79）%、（84.89±11.65）μmol/L、（9.23±1.16）mmol/L， 較治療前 （2.11±0.26）μg/L、（40.11±5.11）%、（73.12±9.25）μmol/L、（7.23±0.95）mmol/L 明顯改善；姚宏英等人[12]研究也發(fā)現(xiàn)加用比索洛爾的觀察組患者治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并慢性心力衰竭總有效率為97.78%，明顯高于對照組84.44%；不過目前尚無比索洛爾聯(lián)合厄貝沙坦治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)患者的研究，該研究將比索洛爾與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組LVEF、cTn-T、Scr及BUN水平均明顯優(yōu)于對照組，cTn-T在心肌受到損傷時會大量釋放，因此其被認(rèn)為是診斷心肌損傷的重要標(biāo)志物，LVEF也是反映心功能的重要指標(biāo)，而Scr、BUN則是反映腎功能的有效指標(biāo)，腎功能損害會導(dǎo)致兩項指標(biāo)升高，由此可見厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾能夠提高患者心腎功能改善效果，主要原因在于聯(lián)合用藥能夠在減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、保護心臟的同時，還能夠提高患者機體內(nèi)腎血流量，調(diào)節(jié)腎小球濾過屏障，維持有效的腎臟循環(huán)自身調(diào)節(jié)，最終達(dá)到改善心腎功能的目的。hs-CRP、IL-1、TNF-α等指標(biāo)主要反映機體炎癥狀態(tài)，心血管手術(shù)往往會使中性粒細(xì)胞等激活，導(dǎo)致炎性因子水平上升，而該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組hs-CRP、IL-1、TNF-α水平明顯優(yōu)于對照組，說明厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾還能夠提高炎性因子水平控制效果，進(jìn)一步為患者術(shù)后恢復(fù)提供有力保障，具體機制在于厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾能夠促進(jìn)過氧化物酶體增殖劑激活受體被激活，發(fā)揮抗代謝效應(yīng)，獨立作用于細(xì)胞因子水平，從而達(dá)到抗炎目的。此外，該研究結(jié)果中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，提示聯(lián)合用藥可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。獲得上述結(jié)果的原因可能在于厄貝沙坦與比索洛爾聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩種藥物通過不同作用機制共同發(fā)揮心臟保護作用，有助于進(jìn)一步提高心臟保護效果，促進(jìn)血管收縮及腎臟損傷減輕，減少炎性因子釋放，并發(fā)癥發(fā)生率也隨之降低。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾可改善風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者心腎功能，也能控制炎性因子水平，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。