唐元海，任為

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016

動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁遭到破壞或結(jié)構(gòu)本身異常而形成的一種病變，部分瘤壁由纖維組織構(gòu)成者稱為假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm,PSA）[1-2]，在下肢包括股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈。下肢假性動(dòng)脈瘤由于很難自愈，易發(fā)生感染、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、破裂出血，嚴(yán)重者截肢甚至威脅生命[3]，及時(shí)有效的治療是非常必要的。 覆膜支架置入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便、療效快以及創(chuàng)傷小，其為下肢假性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療中的主要選擇方式之一。術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄是其主要并發(fā)癥之一。目前相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，覆膜支架置入術(shù)后支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄的病理生理發(fā)生機(jī)制尚未闡明。既往有文獻(xiàn)報(bào)道支架內(nèi)再狹窄與吸煙、高血糖、高血脂等因素可能相關(guān)[4]，但是相關(guān)危險(xiǎn)因素分析少導(dǎo)致其臨床指導(dǎo)意義局限。所以明確下肢假性動(dòng)脈瘤覆膜支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素有利于判斷手術(shù)適應(yīng)證和預(yù)防再狹窄的發(fā)生。該研究選取該院2010年1月—2016年1月期間治療的106例下肢假性動(dòng)脈瘤覆膜支架置入術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究支架內(nèi)再狹窄的原因，為臨床治療和預(yù)防支架內(nèi)再狹窄提供可靠依據(jù)。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)入該院因下肢假性動(dòng)脈瘤行一期覆膜支架置入術(shù)并完成隨訪的患者進(jìn)行回顧性分析，獲得完整資料者共計(jì)106例（在106支血管中置入143個(gè)支架）。男女患者分別為45例和61例，年齡的均值為（51.46±16.75）歲。合并癥中：高血壓病者47例，糖尿病者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一期行假性動(dòng)脈瘤覆膜支架修復(fù)術(shù)且成功置入支架，無支架貼壁不良；②膝下至少有一條流出道通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多臟器功能不全；②急或慢性感染加重期；③合并腫瘤、血液疾病；④無膝下流出道；⑤臨床資料不完整。 依據(jù)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)分為再狹窄組（觀察組）29例與非再狹窄組（對(duì)照組）77例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)空腹采取靜脈血3 mL，取血清，采用西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FPG）和葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）指標(biāo)。

1.2.2 相關(guān)疾病診斷高血壓?。杭韧淮_診的未服藥者或正在服藥者；未服用降高血壓藥，非同日靜息狀態(tài)期間收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg 3次者。（1 mmHg=0.133 kPa）。糖尿?。杭韧_診糖尿病服藥或未服藥者；隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或2次空腹血糖≥7.0 mmol/L，并經(jīng)糖耐量試驗(yàn)確診者。術(shù)后吸煙：術(shù)后間斷或連續(xù)吸煙者。

1.2.3 下肢假性動(dòng)脈瘤覆膜支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)以影像學(xué)檢查為主、結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。①臨床表現(xiàn)：再次出現(xiàn)下肢缺血相關(guān)癥狀，如跛行距離縮短、下肢疼痛、下肢皮膚新發(fā)破潰；腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低，皮膚蒼白等；②彩色多普勒超聲：支架狹窄段收縮期峰值流速 （PSV）與狹窄近端PSV比值 Vr≥2.5[5-8]；③動(dòng)脈造影或下肢動(dòng)脈 CTA提示支架植入段管腔丟失≥50%；

1.2.4 隨訪對(duì)術(shù)后患者行定期隨訪，主要通過電話聯(lián)系、門診復(fù)查以及住院復(fù)查來進(jìn)行。分別于術(shù)后第1年，每6個(gè)月1次；第2年開始，每年1次，直至第3年及出現(xiàn)癥狀加重的任意時(shí)間復(fù)查。

1.2.5 觀察指標(biāo)收集兩組臨床資料，一般情況包括性別、年齡、BMI、術(shù)后感染、術(shù)后吸煙史?；A(chǔ)疾患包括高血壓病、糖尿病。支架相關(guān)因素包括支架長度、支架數(shù)量、支架直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)（構(gòu)成比）表現(xiàn)，組間對(duì)照采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表現(xiàn)，t檢驗(yàn)用于比較組間均數(shù)。多因素分析采用Logistic回歸模型，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（OR）及其95%CI。若回歸常數(shù)B為正值，OR＞1，為危險(xiǎn)因素；若B為負(fù)值，OR＜1，則為保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

與對(duì)照組比較，觀察組的年齡、術(shù)后吸煙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 男性、高血壓病、BMI、糖尿病、術(shù)后感染比例，支架長度和支架數(shù)量均增加，支架直徑降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料

2.2 多因素Logistic回歸分析

BMI（OR=2.703，95%CI：1.568～4.660）、糖 尿 病 （OR=7.598，95%CI：1.078～28.487）、 術(shù)后感染 （OR=5.542，95%CI： 1.078～28.487）、 支架長度 （OR=1.082，95%CI：1.027～1.140）和支架數(shù)量（OR=4.796，95%CI：1.322～17.402）是下肢假性動(dòng)脈瘤覆膜支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支架直徑（OR=0.575，95%CI：0.335～0.987）為支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)性因素，見表2。

表2 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄Logistic多因素回歸分析

3 討論

下肢假性動(dòng)脈瘤覆膜支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。支架內(nèi)再狹窄的原因包括病變血管、手術(shù)刺激以及患者自身潛在的高危因素等，這系列因素可加劇血管內(nèi)的炎癥反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增生，從而使術(shù)后血管壁發(fā)生重構(gòu)以及血管的彈性回縮[9]。兩組患者的年齡、術(shù)后吸煙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明年齡、術(shù)后吸煙可能不會(huì)對(duì)患者覆膜支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生產(chǎn)生影響。吸煙是外周動(dòng)脈性疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[10]。吸煙可導(dǎo)致血液當(dāng)中的高密度脂蛋白膽固醇濃度下降、血細(xì)胞黏性增加和聚集、破壞動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，從而誘發(fā)血栓的形成；同時(shí)還可使動(dòng)脈發(fā)生痙攣導(dǎo)致供血不足[11-12]。早期的一些研究證實(shí)吸煙是動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，該研究顯示術(shù)后吸煙與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生無明確相關(guān)性（P＞0.05），與上述結(jié)論不一致。

探究原因：①樣本量小，需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究；②隨訪術(shù)后吸煙患者，其中20例（49%）為間斷吸煙，程度較輕。

有研究表明，需要藥物治療的糖尿病患者比沒有糖尿病的患者在介入治療術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)高2～4倍，其發(fā)生機(jī)制可能與胰島素功能異常而促進(jìn)血液中的血小板聚集、管壁內(nèi)膜增生以及內(nèi)皮發(fā)生不同程度功能障礙及損傷等因素有關(guān)系[13-16]。該研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)觀察組糖尿病患病率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病有增加再狹窄的危險(xiǎn)，是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素之一。

相關(guān)研究表明，患者在手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子、急性期反應(yīng)蛋白(C-反應(yīng)蛋白)等過度表達(dá)與支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率有非常密切的相關(guān)。 炎癥細(xì)胞激活后產(chǎn)生的細(xì)胞因子在血管內(nèi)膜損傷的局部免疫反應(yīng)和再狹窄的、形成中有重要作用，而巨噬細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor TNF），它可誘發(fā)單核細(xì)胞進(jìn)一步聚集和自身細(xì)胞的增殖，同時(shí)導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移[17-19]。 在手術(shù)操作中球囊和支架可以進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，產(chǎn)生出大量細(xì)胞粘附分子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞上大量的白細(xì)胞聚集和粘附，加劇對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，從而促使附壁血栓等的形成。同時(shí)也導(dǎo)致“瀑布樣“細(xì)胞因子的釋放和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，致使血管平滑肌細(xì)胞增殖和血管再狹窄的發(fā)生。 這與該研究的結(jié)果類似。

肥胖者常常合并有高脂血癥，而高脂血癥往往伴有脂蛋白 a（Lipoprotein a，Lp（a））的升高，Lp（a）含有的纖溶酶原與氨基酸序列上的載脂蛋白二者極為相似，而出現(xiàn)免疫原性，抑制纖溶酶原的活性；其還可通過刺激患者的肝臟細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原抑制劑從而作用于凝血機(jī)制誘導(dǎo)血栓的形成[20]。該研究提示BMI越高，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)越大。

患者手術(shù)中支架數(shù)量及長度的增加，與血管腔內(nèi)阻力增大成正比，從而增加了釋放支架時(shí)的壓力，進(jìn)一步促使了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，加劇了血小板在血管腔內(nèi)的黏附聚集，最終促進(jìn)附壁血栓的形成；支架內(nèi)再狹窄的過程中，血小板、炎癥介質(zhì)和內(nèi)皮損傷均有參與[21]。該研究顯示觀察組患者植入支架長度較對(duì)照組長；再狹窄組患者植入支架個(gè)數(shù)較對(duì)照組多；多因素回歸分析結(jié)果顯示支架長度和支架數(shù)量為支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，提示支架的數(shù)量越多，長度越長，支架內(nèi)再次狹窄的可能性就越大。有相關(guān)研究表明，小血管的再狹窄發(fā)生率（17.62%）與大血管（1.91%）相比較明顯升高[22]；手術(shù)置入直徑越大的支架，再狹窄發(fā)生率可能就越小。與該研究結(jié)果相一致，觀察組支架直徑小于對(duì)照組；多因素回歸分析顯示支架直徑為支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)性因素。

綜上所述，BMI、糖尿病、術(shù)后感染、支架長度、支架數(shù)量是下肢假性動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較大的支架直徑則是保護(hù)因素。 手術(shù)前后相關(guān)危險(xiǎn)疾病積極有效的管理以及患者依從性和個(gè)體化介入治療策略對(duì)于預(yù)防術(shù)后再狹窄有重要的意義。但該研究為回顧性研究，不能完全排除病例選擇性偏倚因素，同時(shí)樣本量少，臨床資料收集受限，研究結(jié)果存在局限性，仍需要多中心、前瞻性大樣該研究更深入探討。