瞿業(yè)奇

臨沂市婦女兒童醫(yī)院兒科，山東臨沂 276000

胸腔積液是液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚，是兒科常見體征，引起小兒胸腔積液的原因很多，早期明確積液的原因，對指導(dǎo)治療、改善預(yù)后大有益處。該文通過對2017年1月—2018年3月于該院兒科住院的56例胸腔積液患兒的病因及臨床特征進(jìn)行回顧性分析，以對臨床的診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自該院兒科住院的56例胸腔積液患兒作為研究對象(該研究隨選病例均通過倫理委員會批準(zhǔn))，其中男性32例，女性24例，年齡最小者1個月20 d，年齡最大者14歲，平均年齡7.1歲。其中＜3歲 14例，3～8歲27例，＞8歲15例。

1.2 臨床表現(xiàn)

56例觀察對象表現(xiàn)為咳嗽、咳痰 39例，發(fā)熱 42例，胸痛、胸悶 6例，氣促、呼吸困難 10例；腹痛、發(fā)熱表現(xiàn)1例；單純胸痛者12例。病變區(qū)叩診濁音和呼吸音減弱46例；聽診肺部聞及濕啰音21例，干啰音7例。原發(fā)疾病為肺炎 46例，結(jié)核性胸膜炎1例，腎病綜合征5例，急性腎小球腎炎及淋巴瘤各2例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 影像學(xué)檢查本組全部病例均行影像學(xué)檢查，其中胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液26例，B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液10例，CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液20例。單側(cè)胸腔積液 44例(左側(cè) 22例，右側(cè) 26例)，雙側(cè)胸腔積液12例;；X線 及CT檢查明確合并肺炎46例，其中大片狀影并肺實變35例(肺炎支原體感染28例，金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌感染各2例)。

1.3.2 實驗室檢查56例患兒全部行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原（PCT）、紅細(xì)胞沉降率檢查；其中白細(xì)胞增高20例，CRP升高者17例，PCT升高者16例，紅細(xì)胞沉降率增快者21例。其中對36例患兒行胸腔穿刺抽液化驗，其中符合滲出液30例，漏出液6例；胸腔積液細(xì)胞培養(yǎng)陽性：11例,其中肺炎鏈球菌4例,金黃色葡萄球菌2例；支原體-IgM(+)5例。肺炎旁胸腔積液46例(82.14%)均行痰培養(yǎng)，陽性者16例，其中肺炎鏈球菌7例，金黃色葡萄球菌5例，肺炎克雷伯菌2例，嗜血桿菌及銅綠假單胞菌各 1例。同時對47例肺炎患兒行血清肺炎支原體IgM，陽性者30例；痰培養(yǎng)陽性并血清支原體陽性者4例。

1.4 治療及預(yù)后

確診為化膿性胸腔積液者，給予足療程抗生素治療；確診為結(jié)核性胸腔積液者予轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院正規(guī)抗結(jié)核治療,后電話隨訪；腎病綜合征予足量糖皮質(zhì)激素等治療為主；急性腎小球腎炎予常規(guī)利尿消腫，因有感染癥狀，給予抗生素治療；確診淋巴瘤患者于本地腫瘤醫(yī)院正規(guī)化療，后期電話回訪。其中43例治愈出院，7例好轉(zhuǎn)，4例未愈。

2 結(jié)果

病因根據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)、胸腔積液化驗檢查、外周血檢查、PPD、治療反應(yīng)、肺外表現(xiàn)及出院后隨訪；確定感染性因素居首位，共47例,其中以肺炎旁胸腔積液最多見，以肺炎支原體感染最多見共30例，其次以化膿性感染居多,共 16例；結(jié)核感染1例（1.78%）；非感染因素：淋巴瘤 2例（3.57%），急性腎小球腎炎2例（3.57%），腎病綜合征5例（8.92%）。

病因與患兒年齡的關(guān)系，見表1。

表1 不同年齡患兒胸腔積液病因

3 討論

正常人胸膜腔內(nèi)含有少量液體，對胸膜腔起潤滑作用，使呼吸時減緩臟層胸膜及壁層胸膜之間的摩擦。如胸膜腔內(nèi)液體異常增多，便形成胸腔積液，常有胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn)。

胸腔積液可因病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染、腫瘤等因素引起，也可由全身疾病累及所致[1]；是臨床上常見的一種體征，成人更為常見，結(jié)核、腫瘤是成人胸腔積液的最常見病因[2]；而兒童病因較成人有所不同，以感染常見[3]，本組資料顯示：感染所致共47例（83.9%）,其中以肺炎旁胸腔積液最多見，這與張奕等[4]研究一致，在感染因素中，肺炎支原體感染（63.8%）位居首位，這可能由于支原體對纖毛上皮的破壞作用強(qiáng)[5]，在支原體感染的病例中，其中學(xué)齡前及學(xué)齡兒童居多，這可能與肺炎支原體感染的發(fā)生與宿主的自身免疫反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，年長兒的免疫系統(tǒng)更為成熟，所以免疫應(yīng)答更強(qiáng)烈[6]。其次以化膿性感染居多,占34%；結(jié)核感染僅1例，占2.1%；非感染因素所致相對減少(16.1%)，這與張奕等[4]、姜艷群等[5]、陳炯等[7]、閔燕平等[8]研究結(jié)果相同，與李林瑞等[9]、閔芳梅等[10]、李俊奇[11]研究結(jié)果不完全一致。該研究也顯示在非感染性因素中，腎臟疾病腎功能受損（腎病綜合征、急性腎小球腎炎）是胸腔積液的一個常見病因（77.8%），這與張冰玉等[12]報道大致相符。還有一些少見病因，比如惡性腫瘤，該組資料有2例（22.2%）患兒系淋巴瘤所致，可能與該資料收集病例的專業(yè)局限性有關(guān)。還有該組資料未見其他非感染性因素（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕系統(tǒng)疾?。┮鸬男厍环e液[4]。

有研究報道,肺炎旁胸腔積液以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌引起者多見,革蘭陰性菌感染伴胸腔積液以大腸埃希菌多見,假單胞菌及克雷伯菌屬次之[13]。近年，隨著兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的變遷，肺炎支原體感染逐漸增多，易引起大葉性肺炎肺炎，尤其在學(xué)齡兒肺炎支原體已經(jīng)成為主要病原體[14]。肺炎旁胸腔積液的病原體也發(fā)生改變。該組資料顯示，肺炎支原體感染30例，占感染因素的 63.8%，3～8歲年齡段較其他年齡段多見，占76.7%；化膿性感染于第二位感染因素，共16例（34%），且好發(fā)于低齡兒，＜3歲占10例（62.5%），病原菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見，其中14例患兒經(jīng)足量足療程抗感染治療，預(yù)后較好；有2例患兒，治療過程中家屬要求出院，且未再規(guī)范治療，后期隨訪遺留肺空洞。因此，在臨床上遇到幼兒患胸腔積液，需盡量第一時間留取病原標(biāo)本，明確病原菌，警惕化膿性感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。

該研究資料結(jié)核性胸腔積液僅1例，可能與本地傳染病分流至傳染病醫(yī)院有關(guān)。該例患兒無典型結(jié)核中毒癥狀，不易與感染性疾病鑒別，臨床上結(jié)合PPD試 驗、胸部CT、及胸腔積液等檢查結(jié)果確診；近年，有研究報道，結(jié)核感染率有上升趨勢[15]，提示臨床上接診胸腔積液患兒時一定要警惕不典型結(jié)核病可能。另外，較少見的感染性胸膜炎，如并殖吸蟲性胸膜炎也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。另外，該組有5例腎病綜合征并發(fā)胸腔積液，考慮原因與低蛋白血癥有關(guān)。

另有文獻(xiàn)報道，胰腺炎、胰腺假囊腫后合并胰瘺，導(dǎo)致大量胸腔積液[16]。所以在臨床中除了考慮到一些常見疾病導(dǎo)致的胸腔積液外，還需注意以下少見病因引起的胸腔積液，如膈下膿腫、肝膿腫、胰腺疾患，在胰腺 疾患除考慮胰腺炎外，對肺部表現(xiàn)不明顯 的胸腔積液，應(yīng)重視腹腔病變。