李玲霞，蘇鴻莉，胡 彬，代玲杰

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000)

經(jīng)多年臨床觀察，手術(shù)病人圍麻醉期肢體幻像時有發(fā)生，對患者心理造成影響。所謂肢體幻像 ，是指體像的產(chǎn)生出現(xiàn)障礙[1-3]。體像(bodyimage)是指與身體各部位姿勢及運動有關(guān)的意識行為。Kiddoch在1917年就描述了脊髓損傷后出現(xiàn)的類似截肢術(shù)后的肢體幻像的現(xiàn)象，并稱之為肢體幻像。而后Ettlin[4]又將肢體幻像分為截肢幻覺(amputation illusion)和位置幻像(phantom position)兩類。近幾年越來越多的高齡產(chǎn)婦接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)已趨成熟，隨著醫(yī)學可視化設備如B超等的推廣應用在實施麻醉時直接損傷脊髓的概率很小，但麻醉藥物劑量、麻醉時的穿刺體位以及麻醉椎間隙選擇等對中樞脊髓及外周神經(jīng)是否有影響尚無明確定論；且國內(nèi)外尚無文獻報導肢體幻像在產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉中的發(fā)生情況。因此對產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者出現(xiàn)肢體幻像、肢體幻像的發(fā)生率、發(fā)生時間、類型和性質(zhì)等進行了觀察、記錄和統(tǒng)計學分析研究實有必要。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取延大附院2016年10月至2017年04月所有患者擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)患者，經(jīng)納入標準和排除標準，并對選取94 例研究對象采用隨機數(shù)字表法按穿刺間隙不同分為L3-4組和L4-5組。納入標準：1.ASA分級1 ～2級；2.年齡20～39歲，身高155～170 cm、體重50～90 kg；3.妊娠時間≥28周；4.注藥量2.0～3.0 mL，側(cè)臥位時間3～8 min。排除標準：①下肢骨折、截癱有感覺和運動障礙的患者；②脊髓受傷者；③神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，如脊髓側(cè)所硬化癥等；④患有嚴重肝腎臟基礎性疾病者；⑤合并前置胎盤、胎位異常，子癇前期或精神障礙。

1.2 方法

患者入室監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2。記錄患者平躺5 min后一般生命體征。入室10 min后準備麻醉開始，分別記錄不同側(cè)臥方向(左側(cè)位，右側(cè)位)，選擇穿刺間隙(L3-4，L4-5)進行麻醉定位，腰硬聯(lián)合包皆為：張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)，AS-E/SⅡ1.6(16G)，所有患者蛛網(wǎng)膜下腔選用重比重腰麻藥物：0.75%鹽酸布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，批號：73170518)2 mL+20%葡萄糖(湖北科倫藥業(yè)有限公司，批號：B180522)0.1 mL+腦脊液0.9 mL共3.0 mL，注入混合液2.0～3.0 mL，10～30 s推注完畢，恢復仰臥位(手術(shù)體位)。

1.3 觀察指標

通過詢問患者的方式和測麻醉平面來判斷是否發(fā)生肢體幻像以及發(fā)生肢體幻像的性質(zhì)，即[3]①體像感覺正常：患者所能感覺到的肢體姿勢與肢體實際所處位置一致；②位置幻像：患者所能感覺到的肢體姿勢是麻醉前肢體所處的姿勢(屈曲位)與肢體實際所處位置(仰臥位肢體是平放位置)不相同；③ 截肢幻覺：患者完全感覺不到肢體的存在而肢體實際位置(仰臥位肢體是平放位置)是存在的，即肢體缺失幻像。

本研究肢體姿勢分為：①感覺與實際肢體空間位置一致，即體像感覺正常；②感覺與實際肢體空間位置不一致即有屈曲感，分為左側(cè)屈曲感、右側(cè)屈曲感和雙側(cè)屈曲感；③患者完全感覺不到肢體的存在而肢體實際位置(仰臥位肢體是平放位置)是存在的，即肢體缺失感，分為左側(cè)肢體缺失感、右側(cè)肢體缺失感和雙側(cè)肢體缺失感。肢體幻像現(xiàn)象有未發(fā)生、下肢肢體屈曲感、下肢肢體缺失感程度之分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計算率和構(gòu)成比，用χ2檢驗進行比較；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 94例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者肢體幻像發(fā)生情況

下肢肢體屈曲感發(fā)生率為68.09%，下肢肢體缺失感發(fā)生率為8.51%?？傆嬛w幻像發(fā)生率為76.60%(見表1)。

表1 94例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者下肢肢體幻像發(fā)生情況表

2.2 產(chǎn)科患者不同穿刺體位硬腰聯(lián)合麻醉后肢體幻像發(fā)生情況比較

左側(cè)臥位穿刺肢體屈曲感率為61.79%，右側(cè)臥位穿刺肢體幻像率為74.36%，無差異(秩和檢驗Z值為-0.593,P>0.05)；并比較72例發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者不同側(cè)臥位時單側(cè)下肢肢體幻像發(fā)生情況表，可見同側(cè)臥位時同側(cè)下肢肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率極高，而對側(cè)肢體幻象現(xiàn)象發(fā)生率較低，P<0.05(見表2、表3)。

表2 不同側(cè)臥位時下肢肢體幻像具體發(fā)生情況比較[n(%)]

注：P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

表3 發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者不同側(cè)臥位時單側(cè)下肢肢體幻像發(fā)生情況表[n(%)]

注：χ2為43.54，P<0.05

2.3 不同穿刺間隙肢體幻像發(fā)生情況比較

47例患者穿刺間隙L3-4與47例穿刺部位L4-5。L3-4穿刺部位肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率為74.47%；L4-5穿刺部位肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率為78.27%，(χ2為0.237,P>0.05)，在臨床采用L3-4與L4-5，肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩種穿刺部位下肢肢體幻像發(fā)生情況比較[n(%)]

注：P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

2.4 根據(jù)是否發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象分組并對其不良反應發(fā)生情況進行觀察記錄

未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象者22人，其不良反應總發(fā)生率為36.36%；發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象者72人，其不良反應總發(fā)生率為29.17%。血壓下降超過基礎值的20%時為血壓下降具體見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況表[n(%)]

注：P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

3 討論

肢體幻像概念在20世紀20年代已經(jīng)提出，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)如腦或脊髓損傷、創(chuàng)傷后截肢等[5～9]發(fā)生肢體幻像的報導并不少見，但其發(fā)生機制至今尙不完全清楚。目前臨床及現(xiàn)有的文獻對腰硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象尚未見報導，而本試驗對94例產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者腰硬聯(lián)合麻醉時進行觀察發(fā)現(xiàn)：肢體幻像的發(fā)生率高達76.4%，其中下肢肢體屈曲感發(fā)生率為68.09%，下肢肢體缺失幻像者發(fā)生率為8.51%，發(fā)生率之高不容忽視。

產(chǎn)科患者在妊娠后期會產(chǎn)生生理、解剖結(jié)構(gòu)的改變[10]，引起椎間孔變小，造成神經(jīng)根管狹窄繼而引起神經(jīng)根受壓。同時，近年來研究表明[11～12]，脊椎周圍組織的結(jié)構(gòu)中富含大量神經(jīng)纖維?；颊呷焉锲诘倪@些生理、解剖結(jié)構(gòu)的改變以及增大的子宮對脊柱和周圍組織的壓迫，使脊背神經(jīng)節(jié)(DRG)、脊神經(jīng)后根和周圍組織神經(jīng)末梢處于高敏狀態(tài)，輕微的機械刺激如牽拉刺激、壓迫等或化學物質(zhì)即可使神經(jīng)細胞發(fā)生電位變化。另外，妊娠后期時由于產(chǎn)婦腦脊液中蛋白質(zhì)和葡萄糖發(fā)生變化[13]，使腦脊液密度發(fā)生改變，影響局麻藥在腦脊液中的擴散。同時，由于腦脊液中蛋白質(zhì)含量降低，局麻藥與腦脊液中的蛋白質(zhì)結(jié)合減少，而游離局麻藥增多，從而使局麻藥作用增強，易產(chǎn)生廣泛深度神經(jīng)阻滯。

正確理解脊柱生理曲度，平臥位L3最高，重比重藥液以此為分水嶺，向兩側(cè)移動，調(diào)節(jié)床位可影響移動的速度和程度，但除非角度大于生理曲度，否則難改變分水嶺現(xiàn)象，據(jù)此對麻醉平面的影響，會不會出現(xiàn)肢體幻像的差異。本研究通過對產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉時選擇L3-4和L4-5穿刺間隙，觀察肢體幻像發(fā)生率，研究對象選取94例患者隨機分為47例L3-4穿刺間隙組和47例L4-5穿刺間隙組進行對比，統(tǒng)計分析顯示L3-4與L4-5穿刺部位在肢體幻像現(xiàn)象高發(fā)生率上P>0.05，兩組比較無明顯差異。從生理解剖結(jié)構(gòu)分析，L3椎體在仰臥位時處于腰椎生理彎曲的頂端[14]，陳的研究[15]認為腰椎的解剖特點對腰麻時藥液的流動擴散有明顯影響，當選擇L2-3椎間隙穿刺注入局麻藥時，藥物容易向頭側(cè)流動，引起阻滯平面較高。鑒于L3椎體為生理彎曲度分界處及成人脊髓終止于L1椎體平面，且本試驗是在L3椎體平面以下進行麻醉、操作，由此可排除高平面阻滯及穿刺操作引起的機械性刺激及脊髓、神經(jīng)根的損傷等，而出現(xiàn)的肢體幻像現(xiàn)象。另外，我們還進行不同側(cè)臥體位下硬腰聯(lián)合麻醉后肢體幻像發(fā)生率觀察：隨機選取左側(cè)臥位55例患者，右側(cè)臥位39例患者進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)：兩種側(cè)臥位穿刺體位后出現(xiàn)同側(cè)肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率皆很高，而對側(cè)肢體幻像發(fā)生率極低，且同側(cè)和對側(cè)同時發(fā)生的肢體幻像發(fā)生率更低，肢體幻像的發(fā)生現(xiàn)象與重比重麻醉藥物的易沉向同側(cè)側(cè)臥方向有關(guān)[16]。

總之，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)硬腰聯(lián)合麻醉后肢體幻像發(fā)生率較高，一方面與產(chǎn)科患者在妊娠后期生理、解剖結(jié)構(gòu)的改變[5,16]，以及脊背神經(jīng)節(jié)(DRG)、脊神經(jīng)后根和周圍組織神經(jīng)末梢處于高敏狀態(tài)有關(guān)。另一方面可能與妊娠后期硬腰聯(lián)合麻醉局麻藥[17]、高糖代謝[18]等所致的深度神經(jīng)阻滯作用[8]有關(guān)；腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象可隨著麻醉藥物代謝、運動功能的恢復以及視覺信息的不斷輸入而得到修正，隨之自行消失。但肢體幻像現(xiàn)象的發(fā)生可引起患者軀體和心理的不適感。隨著近年來二胎產(chǎn)婦的逐年增加的情況下，研究肢體幻像的發(fā)生，可避免和減少肢體幻像現(xiàn)象，為圍術(shù)期舒適化醫(yī)學提供有效方法。同時，腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象高發(fā)生率也在提示麻醉醫(yī)生在麻醉方面需要改變傳統(tǒng)麻醉模式。