程國輝　李文東　李如成　錢劍寧　譚嬋娟

【摘要】 目的 探討CYP2C19基因多態(tài)性與肇慶地區(qū)動脈粥樣硬化性腦梗死急性期患者服用氯吡格雷療效的相關(guān)性。方法 選擇肇慶地區(qū)動脈粥樣硬化性腦梗死急性期患者206例作為實驗組， 測定所有患者CYP2C19基因型， 根據(jù)患者體內(nèi)CYP2C19酶活性將患者分為快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。實驗組患者均采用氯吡格雷進行治療， 采用血栓彈力圖（TEG）測定血小板抑制率， 根據(jù)血小板抑制率將患者分為氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)組（HTPR組， 血小板抑制率<50%， 24例）和血小板非高反應(yīng)組（nHTPR組， 血小板抑制率≥50%， 182例）。分析比較HTPR組和nHTPR組的臨床資料及CYP2C19基因型對氯吡格雷抑制血小板聚集作用的影響， 比較不同CYP2C19基因型之間血小板抑制率， 并對患者進行1年的隨訪， 記錄比較不同基因型患者腦梗死復(fù)發(fā)率。結(jié)果 HTPR組和nHTPR組患者的性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、使用β-受體阻滯劑、使用鈣離子通道阻滯劑（CCB）類藥物、使用他汀類藥物、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物、血小板計數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HTPR 組和nHTPR 組患者的CYP2C19 基因型情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者CYP2C19基因分布頻率均符合 Hardy-Weinberg 平衡。實驗組不同CYP2C19基因型中， 快代謝型患者的HTPR比率0（0/85）明顯低于中間代謝型、慢代謝型的14.61%（13/89）和34.38%（11/32）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）。實驗組快代謝型患者的血小板抑制率顯著高于中間代謝型、慢代謝型患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0. 05）。隨訪1年， 實驗組快代謝型患者的1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率0（0/85）顯著低于中間代謝型、慢代謝型患者的11.24%（10/89）、21.88%（7/32）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CYP2C19基因多態(tài)性可影響氯吡格雷在治療動脈粥樣硬化性腦梗死急性期患者的療效， 對臨床中氯吡格雷的應(yīng)用有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 CYP2C19;腦梗死急性期;氯吡格雷;血小板高反應(yīng)性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.12.011

腦梗死（cerebral infarction， CI）又稱為缺血性腦卒中（ischemic stroke）， 約占全部腦卒中的70%[1]， 腦梗死好發(fā)于>50歲、有吸煙、飲酒等不良嗜好的老年人。在腦梗死的急性期雖可以采取溶栓治療[2]， 但卻存在治療時間窗（3～6 h） 較短， 醫(yī)院醫(yī)療條件有限， 易誘發(fā)腦出血等缺點， 不能在大多數(shù)患者中開展。因此目前對于動脈粥樣硬化性腦梗死急性期治療多以抗血小板凝聚治療為主， 常用藥物即為氯吡格雷， 氯吡格雷是一種二磷酸腺苷（adenosine diphosphate， ADP）受體阻滯劑， 可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合， 具有使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合的作用， 從而抑制血小板相互聚集。但氯吡格雷治療后的臨床效果存在明顯的個體差異， 有研究表明， 其療效的差異可能與CYP2C19基因的多態(tài)性有關(guān)， 故本研究以206例肇慶地區(qū)動脈粥樣硬化性腦梗死急性期患者為研究對象， 探討CYP2C19基因多態(tài)性與肇慶地區(qū)動脈粥樣硬化性腦梗死急性期患者服用氯吡格雷療效的相關(guān)性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月15日～2019年1月15日本院收治隨訪的206例動脈粥樣硬化性腦梗死急性期患者作為實驗組， 男85例， 平均年齡（60.8±9.1）歲;女121例， 平均年齡（61.1±7.6）歲;合并高血壓185例， 糖尿病84例;高脂血癥35例， 有吸煙史78例， 有飲酒史15例。納入標準：①實驗組均經(jīng)過頭顱核磁共振成像（MRI）證實， 均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組制定的診斷標準;②實驗組患者均服用氯吡格雷75 mg/d， 連續(xù)服用時間>7 d;③均禁用其他抗血小板、抗凝藥和溶栓藥。排除標準：①對以上藥物過敏或不能耐受者;②近期有出血傾向者;③有嚴重肝臟、腎臟疾病者;④凝血功能障礙者;⑤近1個月內(nèi)有重大外科手術(shù)者;⑥使用其他抗血小板、抗凝藥和溶栓藥;⑦不配合治療或有精神病史者。所有患者均對本次研究完全知情， 自愿參與并簽署知情同意書， 本研究上報至醫(yī)學(xué)倫理委員會， 并通過了審查。

1. 2 治療方法 實驗組患者在入院接受治療后， 均給予維持生命體征、處理并發(fā)癥等對癥治療， 并在此基礎(chǔ)上均給予硫酸氫氯吡格雷片[商品名：波立維， 賽諾菲（杭州）圣德拉堡民生制藥有限公司， 國藥準字J20130083]75 mg/d， 口服， 并禁用其他抗血小板、抗凝藥和溶栓藥， 但可同時使用CCB、 ARB、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類或硝酸酯類等藥物。所有患者均治療7 d。

1. 3 CYP2C19基因型測定 在治療前采集所有患者的空腹靜脈血5 ml， 標本均外送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心有限公司進行檢測， 通過限制性片段長度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)（PCR-RFLP）方法進行基因檢測。首先使用DNA提取試劑提取DNA， 聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）擴增引物選擇根據(jù)CYP2C19的核苷酸序列。擴增后按照每20 μl PCR產(chǎn)物添加1 μl限制性內(nèi)切酶和4 μl緩沖液進行酶切， 對其進行凝膠電泳后分析結(jié)果， 判斷基因型。而后根據(jù)患者體內(nèi)CYP2C19酶活性將患者分為快代謝型（基因型為CYP2C19*1/*1）、中間代謝型 （基因型為CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*17、CYP2C19*3/*17）和慢代謝型（基因型為CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3）。

1. 4 血栓彈力圖測定血小板抑制率 實驗組患者連續(xù)服用氯吡格雷7 d后， 晨起空腹抽取靜脈血5 ml， 2 h 內(nèi)用血栓彈力圖分析儀（TEG5000， 美國Haemoscope 公司）測定， 選擇血小板激活劑ADP計算氯吡格雷血小板抑制率。根據(jù)血小板抑制率將患者分為氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)組（HTPR組， 血小板抑制率<50%， 24例）和血小板非高反應(yīng)組（nHTPR組， 血小板抑制率≥50%， 182例）。

1. 5 臨床隨訪 對實驗組患者進行為期1年的門診隨診， 詳細記錄腦梗死復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)× 100%。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 HTPR組與nHTPR組的臨床資料比較 HTPR 組和nHTPR 組患者的性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、使用β-受體阻滯劑、使用CCB類藥物、使用他汀類藥物、使用ACEI/ARB 類藥物、血小板計數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HTPR 組和nHTPR 組患者的CYP2C19 基因型情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 實驗組不同CYP2C19基因型患者血小板抑制率比較 所有患者CYP2C19基因分布頻率均符合 Hardy-Weinberg 平衡。實驗組不同CYP2C19基因型中， 快代謝型患者的HTPR比率0（0/85）明顯低于中間代謝型、慢代謝型的14.61%（13/89） 和34.38%（11/32）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）。實驗組快代謝型患者的血小板抑制率顯著高于中間代謝型、慢代謝型患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 不同CYP2C19基因型患者腦梗死復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年， 實驗組快代謝型患者的1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率0（0/85）顯著低于中間代謝型、慢代謝型患者的11.24%（10/89）、21.88% （7/32）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦梗死是一種常見的腦血管疾病， 該病急性期的病理表現(xiàn)為缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹， 神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞及內(nèi)皮細胞呈明顯缺血改變[3]， 該時期的治療除一般治療外， 應(yīng)及時給予抗血小板治療， 氯吡格雷即是抗血小板藥物的一種， 具有口服易吸收、與血漿蛋白結(jié)合率高等特點， 其可通過選擇性抑制ADP與其抑制血小板受體的結(jié)合， 進而抑制血小板聚集[4-9]。但氯吡格雷治療后的臨床效果存在明顯的個體差異， 患者在應(yīng)用常規(guī)劑量氯吡格雷后血小板功能不能得到有效抑制， 會再次引發(fā)急性或亞急性臨床缺血事件， 稱為氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)性（high on-clopidogrel treatment platelet reactivity， HTPR）。血小板高反應(yīng)性是腦梗死再發(fā)的主要危險因素[10-14]， 從本研究結(jié)果分析出， 血小板高反應(yīng)性的發(fā)生可能與患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙飲酒史、β-受體阻滯劑、CCB類藥物、他汀類藥物、ACEI/ARB 類藥物、血小板計數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等因素無關(guān)， 而與患者CYP2C19基因的多態(tài)性有關(guān)。且所有患者CYP2C19基因分布頻率均符合 Hardy-Weinberg 平衡。實驗組不同CYP2C19基因型中， 快代謝型患者的HTPR比率0（0/85）明顯低于中間代謝型、慢代謝型的14.61%（13/89）和34.38%（11/32）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）。實驗組快代謝型患者的血小板抑制率顯著高于中間代謝型、慢代謝型患者， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0. 05）。說明氯吡格雷在快代謝型患者中氯吡格雷活性代謝物水平較高， 抗血小板凝集作用發(fā)揮較好。且在后期隨訪的1年內(nèi)， 實驗組快代謝型患者的1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率0（0/85）顯著低于中間代謝型、慢代謝型患者的11.24%（10/89）、21.88%（7/32）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？赡芘c中間代謝型及慢代謝型患者氯吡格雷活性代謝物水平偏低， 出現(xiàn)氯吡格雷抵抗， 從而導(dǎo)致腦梗死病情進展加重， 影響神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述， CYP2C19基因多態(tài)性影響氯吡格雷在治療腦梗死患者時的療效， 對臨床中氯吡格雷的應(yīng)用有重要的指導(dǎo)意義， 提示醫(yī)師在用藥時應(yīng)注重實施個體化方案， 根據(jù)患者的基因型合理選擇藥物。CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷這種抗血小板聚集藥物的療效具有重要影響。

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[收稿日期：2019-01-04]