繆鵬亮　朱唯一　陳斌　陳敏　盧靜　閔秀蘭

【摘要】 目的 觀察鈍針穿刺法應(yīng)用于中老年血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的效果。 方法 80例行血液透析的中老年患者， 使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。對(duì)照組采用普通銳針繩梯法進(jìn)行穿刺治療， 觀察組采用鈍針穿刺法進(jìn)行穿刺治療。觀察比較兩組的血管擴(kuò)張和血管動(dòng)脈瘤形成， 血栓形成， 一次性穿刺成功情況。結(jié)果 80例患者中， 觀察組患者中1例退出， 1例因心臟疾病意外死亡， 最終納入研究對(duì)象為38例;對(duì)照組患者中2例因腦血管意外死亡， 最終納入研究對(duì)象為38例。觀察組38例患者中7例（18.42%）發(fā)生血管擴(kuò)張， 無一例血管動(dòng)脈瘤形成， 擴(kuò)張范圍（0.09±0.12）cm;對(duì)照組38例患者中34例（89.47%）發(fā)生血管擴(kuò)張， 21例（55.26%）發(fā)生血管動(dòng)脈瘤形成， 擴(kuò)張范圍（2.25±2.12）cm;兩組患者的血管擴(kuò)張和血管動(dòng)脈瘤形成發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者中超聲下見8例（21.05%）血栓形成， 其中1例發(fā)生堵塞進(jìn)行修復(fù);對(duì)照組患者中超聲下見18例（47.37%）血栓形成， 其中17例發(fā)生堵塞進(jìn)行修復(fù);兩組患者血栓形成發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的11856次穿刺中一次性穿刺成功11744次（99.06%）， 非一次穿刺成功112次， 其中青腫形成26次;對(duì)照組的12974次穿刺中一次性穿刺成功11986次（92.38%）， 非一次穿刺成功988次， 其中青腫形成734次;兩組患者的一次性穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用鈍針穿刺法對(duì)血液透析中老年患者能降低內(nèi)瘺再擴(kuò)張的發(fā)生， 減少堵塞率， 提高穿刺成功率， 有利于保護(hù)中老年患者內(nèi)瘺， 延長使用時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 血液透析;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺;鈍針穿刺法

【Abstract】 Objective To observe the effect of blunt needle puncture in autologous arteriovenous fistula puncture in middle-aged and elderly hemodialysis patients. Methods A total of 80 middle-aged and elderly hemodialysis patients were divided by random number table method into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group was treated with ordinary sharp needle ladder method， and the observation group was treated with blunt needle puncture. The angiectasis， angioangioma formation， thrombosis and the success of one-time puncture were observed and compared between the two groups. Results Among the 80 patients， 1 patient in the observation group withdrew， 1 patient died of cardiac disease accident， and 38 patients were eventually included in the study; 2 patients in the control group died of cerebrovascular accident， and 38 subjects were eventually included in the study. In the observation group， 7 patients （18.42%） developed vasodilation， and 0 case developed vascular aneurysm， with a range of expansion as （0.09±0.12） cm. In the control group， 34 patients （89.47%） developed vasodilation， and 21 patients （55.26%） developed vascular aneurysm with a range of expansion （2.25±2.12） cm. The incidence of vasodilation and vascular aneurysm formation was compared between the two groups， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 8 patients （21.05%） had thrombosis in the observation group， and 1 case of them had occlusion for repair. In the control group， 18 patients （47.37%） had thrombosis under ultrasound， and 17 cases of them had occlusion for repair. There was significant difference in the incidence of thrombosis between the two groups （P<0.05）. Among the 11856 punctures in the observation group， there were 11744 （99.06%） successful one-time punctures and 112 non-one-time punctures， of which 26 punctures were caused by bruising. Among 12974 punctures in the control group， there were 11 986 （92.38%） successful one punctures and 988 non-one-time punctures， of which 734 punctures were formed by bruising. There was statistically significant difference in the success rate of one-time puncture between the two groups （P<0.05）. Conclusion Application of blunt needle puncture in middle-aged and elderly patients with dialysis can reduce the occurrence of internal fistula re-expansion， reduce the probability of blockage and improve the success rate of puncture. It is conducive to the protection of internal fistula in middle-aged and elderly patients， and prolong the use time.

【Key words】 Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula puncture; Blunt needle puncture

腎衰竭是全世界中受到關(guān)注并且嚴(yán)重威脅健康的疾病[1]。 血液透析是腎衰竭的主要治療方法， 患者主要依靠自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（簡稱內(nèi)瘺）來維持治療[2]。近年來， 鈍針穿刺法在逐步使用， 但由于操作繁瑣， 價(jià)格較高， 使用未做到普及。我國透析中老年患者較多， 血管較差， 建立血管通路受到限制， 穿刺失敗率高[3， 4]。為了提高患者的穿刺率， 降低內(nèi)瘺堵 塞率， 目前主要靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)， 沒有一定經(jīng)驗(yàn)和技巧很難達(dá)到預(yù)期效果。本文將鈍針穿刺法應(yīng)用于血液透析中老年患者中， 對(duì)于保護(hù)中老年患者的內(nèi)瘺和規(guī)范血液凈化?？谱o(hù)士穿刺方面取得了較好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～6月在本院進(jìn)行血液透析的中老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>50歲;內(nèi)瘺手術(shù)方式為橈-頭靜脈吻合術(shù)式， 使用年限>4周;血流量>200 ml/min; 規(guī)律透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：自體移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;人造血管患者;導(dǎo)管患者;原發(fā)病為血管炎;內(nèi)瘺處于堵塞;存在感染等并發(fā)癥。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組40例。所有研究者均同意本研究， 并均簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 透析方法 兩組患者均規(guī)律性透析， 2～3次/周， 未使用過鈍針穿刺。研究期間均接受內(nèi)瘺保護(hù)和飲食宣教， 由操作護(hù)士負(fù)責(zé)， 1次/周。

對(duì)照組采用銳針繩梯法穿刺， 繩梯式即確定3～5個(gè)等距離排列點(diǎn)輪流穿刺， 常規(guī)透析護(hù)理。觀察組先用銳針采用“四同”的方法建立血管隧道， 即同一名護(hù)士采用同一個(gè)角度、同一個(gè)深度、同一個(gè)穿刺點(diǎn)穿刺8～12次， 血管隧道形成后使用鈍針穿刺， 此后每次透析均使用鈍針穿刺。操作者選取本中心內(nèi)透齡>5年的護(hù)士共4名進(jìn)行穿刺操作。

1. 2. 2 檢測方法 ①基礎(chǔ)血標(biāo)本檢測。②血管超聲測定血管直徑， 測量3次， 取平均值;臂圍用軟皮尺從內(nèi)瘺中心測量。通暢標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血流量和B超進(jìn)行判斷， 血流量達(dá)到200 ml/min。 血管通暢：B超下無血栓形成。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的血管擴(kuò)張和血管動(dòng)脈瘤形成， 血栓形成， 一次性穿刺成功情況。采用自行設(shè)計(jì)穿刺手冊記錄穿刺情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者內(nèi)瘺直徑較對(duì)側(cè)手臂>0.5 cm為血管擴(kuò)張;超聲下血管壁上顯示有血栓存在為血栓形成;淤青直徑>0.5 cm為穿刺青腫。研究期間患者因外傷等意外原因?qū)е碌膬?nèi)瘺側(cè)手臂受傷單獨(dú)標(biāo)記， 不計(jì)入統(tǒng)計(jì)指標(biāo)內(nèi)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組最終納入患者 80例患者中， 觀察組患者中1例退出， 1例因心臟疾病意外死亡， 最終納入研究對(duì)象為38例;對(duì)照組患者中2例因腦血管意外死亡， 最終納入研究對(duì)象為38例。

2. 2 兩組患者血管擴(kuò)張情況比較 觀察組38例患者中 7例（18.42%）發(fā)生血管擴(kuò)張， 無一例血管動(dòng)脈瘤形成， 擴(kuò)張范圍（0.09±0.12）cm;對(duì)照組38例患者中34例（89.47%）發(fā)生血管擴(kuò)張， 21例（55.26%）發(fā)生血管動(dòng)脈瘤形成， 擴(kuò)張范圍（2.25±2.12）cm;兩組患者的血管擴(kuò)張和血管動(dòng)脈瘤形成發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者血管堵塞修復(fù)比較 觀察組患者中超聲下見8例（21.05%）血栓形成， 其中1例發(fā)生堵塞進(jìn)行修復(fù);對(duì)照組患者中超聲下見18例（47.37%）血栓形成， 其中17例發(fā)生堵塞進(jìn)行修復(fù);兩組患者血栓形成發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 4 兩組患者一次性穿刺成功情況比較 觀察組的11856次 穿刺中一次性穿刺成功11744次（99.06%）， 非一次穿刺成功112次， 其中青腫形成26次;對(duì)照組的12974次穿刺中一次性穿刺成功11986次（92.38%）， 非一次穿刺成功988次， 其中青腫形成734次;兩組患者的一次性穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3. 1 鈍針穿刺法對(duì)中老年透析患者的意義 1966年， 美國醫(yī)生創(chuàng)建了內(nèi)瘺， 這種方法讓慢性腎衰竭患者的生命得到了延續(xù)[5]。1972年波蘭的Twardowski醫(yī)生意外的發(fā)現(xiàn)了血管隧道形成， 可以作為內(nèi)瘺的永久性血管通道[6]。在我國， 中老年透析患者的發(fā)病率高， 由于自身血管受限， 穿刺失敗率高， 一旦穿刺失敗， 很難在短時(shí)間內(nèi)建立新的通路[7]。患者面臨重新建立血管通路時(shí)間長、血管堵塞修復(fù)費(fèi)用高、因無法正常透析而產(chǎn)生焦慮等。鈍針穿刺法對(duì)中老年透析患者有重要的意義。

3. 2 鈍針穿刺法對(duì)中老年透析患者的應(yīng)用效果 目前透析常采用繩梯法穿刺[8]。本研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)過多次穿刺后， 對(duì)照組血管壁變薄， 血管內(nèi)徑變狹窄， 隨著長期穿刺對(duì)血管的刺激， 動(dòng)脈處壓力逐漸增加， 形成血管條狀增粗， 穿刺時(shí)間越長， 擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重。與對(duì)照組相比， 觀察組患者在使用鈍針穿刺法6個(gè)月后， 患者血管再擴(kuò)張得到控制。較使用銳針穿刺患者的臂圍明顯下降， 原有動(dòng)脈瘤的患者在使用鈍針后也未再擴(kuò)張， 與文獻(xiàn)報(bào)道的扣眼穿刺法有效預(yù)防內(nèi)瘺血管瘤發(fā)生一致。

3. 3 鈍針穿刺法對(duì)內(nèi)瘺堵塞及穿刺成功率的影響 透析患者每周2～3次的常規(guī)透析， 長期的穿刺對(duì)血管損傷嚴(yán)重[9-16]， 在護(hù)理工作中， 由于穿刺護(hù)士不固定， 經(jīng)驗(yàn)各不相同， 常有穿刺失敗， 重新穿刺的情況發(fā)生， 不僅給護(hù)理工作帶來障礙， 也影響到內(nèi)瘺維護(hù)和透析質(zhì)量， 使中老年透析患者的內(nèi)瘺易發(fā)生堵塞。因?yàn)樽o(hù)士在操作上易于穿刺， 提高了穿刺成功率。結(jié)果顯示， 觀察組的11856次穿刺中一次性穿刺成功 11744次（99.06%）， 非一次穿刺成功112次， 其中青腫形成26次;對(duì)照組的12974次穿刺中一次性穿刺成功11986次（92.38%）， 非一次穿刺成功988次， 其中青腫形成734次;兩組患者的一次性穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明， 鈍針穿刺法不僅可以提高穿刺成功率， 使護(hù)士的工作變得簡單易行， 還可以規(guī)范血液凈化?？谱o(hù)士穿刺操作規(guī)程。

綜上所述， 血透患者中老年居多， 血管條件差， 鈍針穿刺法可以減少中老年患者內(nèi)瘺堵塞與血栓形成， 提高穿刺成功率。規(guī)范?？谱o(hù)士操作規(guī)程， 可提倡作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。本研究不足之處在于， 研究樣本量不夠多， 還需后續(xù)增加樣本量， 繼續(xù)研究分析。

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[收稿日期：2018-10-10]