費長東 劉宇鵬 夏云紅

【摘要】 目的 分析對比早期和延期腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并急性胰腺炎的臨床療效。方法 86例膽囊結石合并急性胰腺炎患者， 根據(jù)手術時機不同分為觀察組與對照組， 各43例。對照組經(jīng)保守治療控制病情后8～12周內(nèi)行延期腹腔鏡膽囊切除術， 觀察組于發(fā)病48 h內(nèi)行早期腹腔鏡膽囊切除術， 對兩組治療效果進行比較。結果 兩組患者均手術順利， 無一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組患者手術時間（33.6±8.1）min、術中出血量（18.6±9.2）ml與對照組的（35.5±8.3）min、（19.8±9.4）ml比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組住院時間（8.6±1.3）d明顯短于對照組的（12.6±2.3）d， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率7.0%與對照組的9.3%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組胰腺炎復發(fā)率2.3%與對照組的4.7%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后7 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平均較治療前改善， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組術后7 d 上述指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 針對膽囊結石合并急性胰腺炎患者手術時機的選擇， 于患者發(fā)病48 h內(nèi)行早期腹腔鏡膽囊切除術較為適宜。

【關鍵詞】 膽囊結石;合并;急性胰腺炎;腹腔鏡膽囊切除術;早期;延期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.019

膽囊結石合并急性胰腺炎是普外科常見疾病， 腹腔鏡膽囊切除術被廣泛應用于該病的臨床治療， 其療效得到普遍認可。但對于手術時機的選擇， 臨床還有爭議， 一種觀點認為應于發(fā)病早期行腹腔鏡膽囊切除術， 另外一種觀點認為應經(jīng)保守治療控制病情后行延期腹腔鏡膽囊切除術[1]。為探討腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并急性胰腺炎的最佳手術時機， 本院將收治的86例患者分為兩組， 分別采用早期和延期手術， 現(xiàn)將治療結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年2月～2017年10月收治的86例膽囊結石合并急性胰腺炎患者， 均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查等確診， 根據(jù)手術時機不同分為觀察組與對照組， 各43例。對照組患者中， 男20例， 女23例;年齡最小25歲， 最大69歲， 平均年齡 （46.5±9.4）歲。觀察組患者中， 男19例， 女24例;年齡最小24歲， 最大68歲， 平均年齡 （47.2±9.6）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組實施延期腹腔鏡膽囊切除術手術方案， 患者首先進行常規(guī)抗感染、制酸及抑酶等治療， 根據(jù)不同患者的具體情況常規(guī)治療周期約為1～2周， 待患者病情基本穩(wěn)定后（8～12周）再進行手術。觀察組患者實施早期腹腔鏡膽囊切除術， 手術時間選擇在患者發(fā)病后的48 h內(nèi)。兩組手術操作相同。具體手術步驟如下：麻醉方案選擇氣管插管全身麻醉， 手術體位先選擇平臥位， 等待腹腔鏡成功置入后再將手術體位改為頭高腳低位， 向左斜10～15°臥位。建立人工氣腹， 保持10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的氣腹壓力， 采用三孔法手術。借助腹腔鏡對肝臟、膽囊、膽總管、胰腺間的結構關系、腹腔粘連和滲出情況進行全面探查， 對Calot三角區(qū)域?qū)嵤┙馄屎头蛛x， 將膽囊管剝離出來， 剝離過程中切忌過于粗暴， 宜小心輕柔操作， 防止膽總管位置掉入小結石。膽囊管被成功剝離后借助可吸收生物夾對膽囊管近端進行夾閉處理。根據(jù)不同的情況選擇逆行、順行或順逆結合的方式對膽囊進行切除， 對膽囊管遠端進行結扎處理， 離斷膽囊管。如患者手術過程中出血量較多， 可采用電凝止血， 同時使用止血紗布做相應處理， 腹腔使用生理鹽水沖洗。手術完成后于文氏孔放置引流管。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術指標、術后并發(fā)癥及胰腺炎復發(fā)情況， 并比較兩組患者手術前后實驗室指標水平。手術指標包括手術時間、術中出血量、住院時間。實驗室指標包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組手術指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率及胰腺炎復發(fā)率比較 兩組患者均手術順利， 無一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組患者手術時間（33.6±8.1）min、術中出血量（18.6±9.2）ml與對照組的（35.5±8.3）min、（19.8±9.4）ml比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組住院時間（8.6±1.3）d明顯短于對照組的（12.6±2.3）d， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者中有3例出現(xiàn)術后并發(fā)癥， 其中切口感染、發(fā)熱、疼痛各1例， 術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%;對照組患者中有4例出現(xiàn)術后并發(fā)癥， 其中切口感染2例， 發(fā)熱和疼痛各1例， 術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%;兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后隨訪1年， 有1例患者胰腺炎復發(fā)， 胰腺炎復發(fā)率為2.3%;對照組術后隨訪1年， 有2例患者胰腺炎復發(fā)， 胰腺炎復發(fā)率為4.7%;兩組患者胰腺炎復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 2 兩組手術前后實驗室指標水平比較 對照組和觀察組術前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平分別為（74.6±8.5）、（74.5± 8.7）U/L， 術后7 d分別為（42.7±21.5）、（40.6±2.8）U/L;對照組和觀察組術前天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶水平分別為（71.5±9.2）、（72.6±8.9）U/L， 術后7 d分別為（40.5±2.6）、（38.4±2.2）U/L;對照組和觀察組術前堿性磷酸酶水平分別為（135.5±20.6）、（134.7±19.6）U/L， 術后7 d分別為（117.8±8.5）、（115.4±7.9）U/L;兩組患者術后7 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平均較治療前改善， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組術后7 d上述指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

膽囊結石合并急性胰腺炎的發(fā)病機理多為膽囊結石經(jīng)膽總管排出時出現(xiàn)嵌頓， 提升了膽管的壓力， 膽汁胰液的排出受到阻礙[2-4]?；蚴怯捎谀懩医Y石引發(fā)的一過性膽總管阻塞， 造成膽汁反流。對于該病的治療， 保守治療無效時宜選擇手術治療方案， 腹腔鏡膽囊切除術是臨床治療該病的主要手術方法。但是對于手術時機的選擇現(xiàn)在臨床尚持有不同的觀點。一種觀點認為應行延期腹腔鏡膽囊切除術， 手術時機選擇為保守治療控制病情后8～12周， 持有這種觀點的學者認為， 延期手術可實現(xiàn)對患者的全面檢查， 通過常規(guī)治療可消除局部炎癥， 降低并發(fā)癥發(fā)生率;另外有觀點認為應行早期腹腔鏡膽囊切除術， 手術時間為發(fā)病48 h內(nèi)， 持有這種觀點的學者認為， 早期手術可避免患者的病情進展， 早日減輕患者的痛苦， 而延期手術隨著患者病情的延長將增加手術難度[5-7]。本研究中， 兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、胰腺炎復發(fā)率、術后7 d實驗室指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但觀察組住院時間短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)以上研究結果作者認為， 早期手術方案較延期手術方案效果更佳， 早期手術治療可避免延遲手術患者病情加重導致治療效果不佳的情況。且早期手術對于腹腔內(nèi)粘連尚能較為清晰的辨別其解剖結構， 手術難度較小， 患者恢復時間縮短。

綜上所述， 針對膽囊結石合并急性胰腺炎患者手術時機的選擇， 于患者發(fā)病48 h內(nèi)行早期腹腔鏡膽囊切除術較為 適宜。

參考文獻

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[收稿日期：2018-11-20]