靳紅櫻 劉寧 王進(jìn)

摘 要：精準(zhǔn)扶貧是農(nóng)村貧困人口脫貧致富、共享全面建成小康社會(huì)福祉的重要舉措和戰(zhàn)略規(guī)劃，是馬克思主義人的發(fā)展的重要意旨。醫(yī)學(xué)院校發(fā)揮資源和智力優(yōu)勢(shì)，助力鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，開(kāi)展健康扶貧，為共襄全面建成小康社會(huì)之宏大敘事發(fā)揮著重要作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)院校;精準(zhǔn)扶貧;健康扶貧;鄉(xiāng)村醫(yī)生

中圖分類號(hào)：D616 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1002-2589（2019）04-0022-02

健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，更是精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的積極實(shí)踐。據(jù)統(tǒng)計(jì)，陜西省貧困人口由2011年底的775萬(wàn)減少到2017年底的183.27萬(wàn)，已有591.73萬(wàn)人實(shí)現(xiàn)脫貧，脫貧的范圍之廣、人數(shù)之多可見(jiàn)一斑。然而解決因病返貧、因病致貧問(wèn)題又成為新時(shí)期、新階段精準(zhǔn)扶貧政策的一個(gè)主攻方向和待克服的難題。為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高全體人民的健康水平，國(guó)家制定了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，衛(wèi)生健康發(fā)展重點(diǎn)要以農(nóng)村和基層為關(guān)鍵點(diǎn)，努力實(shí)現(xiàn)健康領(lǐng)域公共服務(wù)均等化，充分體現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。打破由“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”歷史因素等造成城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間的服務(wù)差異，縮小基本健康服務(wù)和健康水平的差異，不斷擴(kuò)大全民健康覆蓋范圍，將更多的人群納入到醫(yī)療服務(wù)范圍中，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療公平。精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略是社會(huì)主義生產(chǎn)關(guān)系觀照現(xiàn)實(shí)做出的偉大調(diào)整和實(shí)踐，2016年教育部出臺(tái)了《關(guān)于做好直屬高校定點(diǎn)扶貧工作的意見(jiàn)》，2017年陜西省教育廳印發(fā)了《高校結(jié)對(duì)幫扶貧困縣助力脫貧攻堅(jiān)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》。高校被納入到精準(zhǔn)扶貧體系中，對(duì)于醫(yī)學(xué)院校而言，發(fā)揮醫(yī)療教育資源和人才培育優(yōu)勢(shì)，助力精準(zhǔn)扶貧工作意義深遠(yuǎn)。

一、醫(yī)學(xué)院校在陜西鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中的意義

陜西是一個(gè)農(nóng)業(yè)大省，三農(nóng)問(wèn)題較為突出，廣大農(nóng)村地區(qū)對(duì)醫(yī)療資源的需求處在旺盛的增長(zhǎng)階段，許多農(nóng)村家庭因病致貧、因病返貧嚴(yán)重束縛和制約著精準(zhǔn)扶貧工作的實(shí)效。醫(yī)療資源供給不足、基層醫(yī)療體系建設(shè)不健全、基層醫(yī)療人員匱乏等問(wèn)題是當(dāng)下農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀。醫(yī)學(xué)院校的功能定位、學(xué)科優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)以及自身發(fā)展需要，都決定了其在精準(zhǔn)扶貧中的角色扮演和功能發(fā)揮。

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍在鄉(xiāng)村治理中的不可替代性

鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國(guó)特色的社會(huì)成員有機(jī)構(gòu)成，是農(nóng)村基層健康衛(wèi)生的最基本屏障，作為最基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員，是中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的重要組成部分。在推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、促進(jìn)鄉(xiāng)村文明建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用。作為醫(yī)療體系的神經(jīng)末梢，他們又是末梢上的節(jié)點(diǎn)，一方面是國(guó)家醫(yī)療政策執(zhí)行者和宣傳者;另一方面又是鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療服務(wù)的提供者。在構(gòu)建鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生扮演著不可或缺的角色。經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異、人口分布的密度、衛(wèi)生健康知識(shí)的強(qiáng)弱造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“鴻溝”的存在。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是政府與村民之間信息溝通的“橋梁”和衛(wèi)生體系的神經(jīng)元細(xì)胞。村醫(yī)是鄉(xiāng)村治理主體，具有村內(nèi)外信息溝通、政策傳遞、保持鄉(xiāng)村穩(wěn)定的重要作用。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化后的村醫(yī)和新醫(yī)改后的村醫(yī)群體受到國(guó)家決策部門的重視。規(guī)范化的鄉(xiāng)村醫(yī)生活躍在政府和村民之間，成為提高農(nóng)村居民健康水平和生活幸福感的一支重要力量。鄉(xiāng)村醫(yī)生扎根在農(nóng)村，與當(dāng)?shù)卮迕袷熳R(shí)，是當(dāng)?shù)厥芙逃捷^高、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平較高、受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生人才，由他們向村民傳播預(yù)防疾病、健康保健的相關(guān)知識(shí)，更易被村民接受。且鄉(xiāng)村醫(yī)生可以及時(shí)地把國(guó)家發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療保障的相關(guān)政策傳達(dá)給村民，有助于提高村民對(duì)國(guó)家政策的知曉度。比如，鄉(xiāng)村醫(yī)生把農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的政策傳達(dá)給村民，可以在一定程度上消減村民因擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用而不去醫(yī)院看病的顧慮。鄉(xiāng)村醫(yī)生也可以通過(guò)參加村鎮(zhèn)各級(jí)代表大會(huì)，將村民的健康需求與意見(jiàn)、建議傳遞給政府。通過(guò)在政府與村民之間“牽線搭橋”，一方面可以讓政府知曉健康政策實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，不斷加以改進(jìn);另一方面幫助政府進(jìn)一步掌握村民的需求與實(shí)際情況，促進(jìn)健康政策的有效執(zhí)行，避免政府因不了解政策的實(shí)際執(zhí)行情況而做出錯(cuò)誤的判斷。此外，地緣、血緣關(guān)系及職業(yè)的特殊性等促使鄉(xiāng)村醫(yī)生成為省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間矛盾關(guān)系的緩沖地帶，可以有效改善醫(yī)患關(guān)系、培養(yǎng)患者的理性意識(shí)。醫(yī)療資源的稀缺性，成就了鄉(xiāng)村醫(yī)生在居民社區(qū)普遍享有一定的聲望和社會(huì)地位，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)生的信任度較高，與之形成了一種社會(huì)默契。

其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠緩解農(nóng)村醫(yī)療保障供給的不足。鄉(xiāng)村醫(yī)生在有限的醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)水平下，可以充分從農(nóng)村農(nóng)民實(shí)際出發(fā)為廣大農(nóng)村居民提供一般性的醫(yī)療服務(wù)，如在常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治上，鄉(xiāng)村醫(yī)生大多能做出準(zhǔn)確及時(shí)的判斷，進(jìn)而為患者制定正確的治療方案，保障村民的健康。在陜南的多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)，村醫(yī)多少都會(huì)使用“土方”“土藥”、針灸等祖?zhèn)鞯姆椒ㄖ委熂膊。绕涫侵嗅t(yī)治療方法非常受歡迎。鄉(xiāng)村醫(yī)生更能從現(xiàn)實(shí)社會(huì)生產(chǎn)出發(fā)，充分利用自然條件將中醫(yī)治療方法的價(jià)值開(kāi)發(fā)到最大。中醫(yī)用藥大多為就地取材，實(shí)用價(jià)值高且價(jià)格低廉，省時(shí)省力，治療方式簡(jiǎn)單可行，醫(yī)療費(fèi)用不高，迎合了農(nóng)村居民的需求，因而深受廣大農(nóng)民的歡迎。

（二）貫徹落實(shí)黨和國(guó)家重大決策部署的必然要求

《中國(guó)農(nóng)村扶貧開(kāi)發(fā)綱要（2011—2020）》明確要求，將科研院所納入到精準(zhǔn)扶貧體系中，作為重要力量成為智力擔(dān)當(dāng)、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、技術(shù)擔(dān)當(dāng)?shù)南蠕h。高校如何參與扶貧，實(shí)現(xiàn)幫扶對(duì)象間的無(wú)縫對(duì)接，就需要注意到：一是要發(fā)揮自身在人才、智力、技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì);二是注重貧困地區(qū)實(shí)際，提升扶貧工作的針對(duì)性、實(shí)效性;三是構(gòu)建科學(xué)化幫扶機(jī)制和常態(tài)化協(xié)作機(jī)制。健康扶貧是醫(yī)學(xué)院校對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的觀照和對(duì)國(guó)家政策的反應(yīng)。國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）專門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展做出了政策上的宏觀引導(dǎo)，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同和職業(yè)獲得感，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)走向科學(xué)化、規(guī)范化、職業(yè)化，切實(shí)筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，增強(qiáng)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得感?！兑庖?jiàn)》深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為新時(shí)代建設(shè)中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供了政策保障，有益于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和社會(huì)公平，增強(qiáng)農(nóng)村居民獲得感和幸福指數(shù)。結(jié)合課題調(diào)研組和陜西省統(tǒng)計(jì)年鑒發(fā)現(xiàn)，陜西省的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍狀況不容樂(lè)觀，主要問(wèn)題集中在年齡結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了斷層、學(xué)歷結(jié)構(gòu)整體偏低、村民醫(yī)療衛(wèi)生需求不能被滿足等，最突出的問(wèn)題則是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍人才的流失。陜西醫(yī)學(xué)類院校，可以立足陜西實(shí)際，積極打造陜西乃至服務(wù)西部的健康扶貧模式，發(fā)揮人才、技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展好定點(diǎn)扶貧工作，提升服務(wù)社會(huì)的能力與主動(dòng)性。

（三）緩解農(nóng)村現(xiàn)實(shí)發(fā)展的張力

按照《意見(jiàn)》中農(nóng)村地區(qū)每千人不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生配備，每個(gè)村衛(wèi)生室至少要有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。陜西農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的最低配置達(dá)到1‰，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例不低于1∶1。結(jié)合陜西省歷年統(tǒng)計(jì)年鑒，陜西村醫(yī)配備比例略有增長(zhǎng)，農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.316‰，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例為1.285∶1。橫向來(lái)看，除銅川、延安市以外，其他地區(qū)基本達(dá)到了這一比例。嚴(yán)峻的農(nóng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)實(shí)，不僅導(dǎo)致每名村醫(yī)病人接待量的增加，同時(shí)也影響到農(nóng)村居民接受醫(yī)療服務(wù)的供給。統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，陜西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源也表現(xiàn)出失衡的情況，在現(xiàn)有的人員構(gòu)成中存在基層醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量不足、醫(yī)療人員的學(xué)歷整體偏低且結(jié)構(gòu)分配不合理問(wèn)題。“賀鳳飛等對(duì)陜西省某地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員的配置進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陜西省每千農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.86人;地區(qū)醫(yī)護(hù)比平均為1∶0.97，遠(yuǎn)低于全國(guó)要求（1∶2），與世界衛(wèi)生組織的要求（1∶3）相比還有較大差距。”劉強(qiáng)等人研究發(fā)現(xiàn)，陜西省2009—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院人力資源數(shù)均低于全國(guó)平均水平。其中，醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)比全國(guó)水平年均低10.34人和12.97人;衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較全國(guó)水平年均低8.61人和11.04人;執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與注冊(cè)護(hù)士數(shù)較全國(guó)水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人。

二、醫(yī)學(xué)院校在陜西鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中的實(shí)踐

（一）建立醫(yī)學(xué)人才的對(duì)口幫扶制度

建立醫(yī)學(xué)人才的對(duì)口幫扶機(jī)制是實(shí)現(xiàn)輸血向造血、扶貧先扶智的根本轉(zhuǎn)變。在人才幫扶方面，從教師到學(xué)生、從學(xué)校到附屬醫(yī)院都應(yīng)該納入到幫扶體系當(dāng)中來(lái)，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院著重發(fā)揮三甲類醫(yī)院的作用，定期指派向基層掛職干部、派駐工作隊(duì)，建立醫(yī)院的對(duì)口幫扶，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。同時(shí)可以參照多地的成功經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向基層延伸（如設(shè)立分院、遠(yuǎn)程會(huì)診等），充分發(fā)揮新媒體和互聯(lián)網(wǎng)的作用，進(jìn)行遠(yuǎn)程的協(xié)助診療和病情研判。具體架構(gòu)上，嘗試優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)和下移，形成資源互動(dòng)和共振效應(yīng)，以縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院及其輻射的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、疾病控制中心為一體組建“三級(jí)醫(yī)院—縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）”三級(jí)階梯式實(shí)踐基地網(wǎng)絡(luò)，或三級(jí)醫(yī)院—二級(jí)醫(yī)院—村衛(wèi)生室、社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，建立“醫(yī)聯(lián)體”。此外，發(fā)揮醫(yī)學(xué)院?？蒲泻徒虒W(xué)資源優(yōu)勢(shì)，定期開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍職業(yè)技能培訓(xùn)，規(guī)范基層醫(yī)療隊(duì)伍診斷用藥，適時(shí)開(kāi)展常發(fā)病預(yù)防知識(shí)宣傳，擴(kuò)大村民健康知識(shí)面。充分發(fā)揮大學(xué)生群體的作用，一方面增強(qiáng)對(duì)我國(guó)醫(yī)療形勢(shì)研判，另一方增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐技能和價(jià)值觀的培育。利用暑假、寒假等開(kāi)展醫(yī)療健康調(diào)研宣教服務(wù)團(tuán)、大學(xué)生“三下鄉(xiāng)”實(shí)踐活動(dòng)，積極參與到健康扶貧志愿者服務(wù)活動(dòng)當(dāng)中，向農(nóng)村居民提供血壓、血糖等測(cè)量的基本服務(wù)，進(jìn)行一些國(guó)家醫(yī)療政策的宣傳和引導(dǎo)。

（二）醫(yī)學(xué)人才的契約服務(wù)制度

可以參照免費(fèi)師范生的培養(yǎng)模式，適當(dāng)設(shè)置免費(fèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)，重點(diǎn)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)方向人才，建立定向培養(yǎng)機(jī)制，畢業(yè)后到村衛(wèi)生室工作，簽訂一定年限的服務(wù)協(xié)議，在服務(wù)期滿后進(jìn)行考核作為進(jìn)一步發(fā)展、進(jìn)修的條件。醫(yī)學(xué)人才的契約服務(wù)制度要立足陜西醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，破解醫(yī)學(xué)人才人力資源流失的嚴(yán)峻問(wèn)題，提升醫(yī)學(xué)生社會(huì)責(zé)任感和現(xiàn)實(shí)擔(dān)當(dāng)。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)確定為培養(yǎng)一支“下得去、留得住、干得好的以農(nóng)村全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍”?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》從國(guó)家層面提出了發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的考量，黨的十九大報(bào)告中也明確提出建立和織密農(nóng)村醫(yī)療體系保障網(wǎng)，助力農(nóng)村地區(qū)與城市享有基本平等的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。隨著國(guó)家主要矛盾的變化，人民對(duì)更高質(zhì)量、更豐富的供給提出了要求。無(wú)論是國(guó)家宏觀治理考慮或微觀管理方面，建立一支技術(shù)水平精湛、醫(yī)風(fēng)正、醫(yī)德高的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍都將是必要的考量。

（三）探索鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民的簽約服務(wù)模式

醫(yī)學(xué)院?？梢月?lián)合鄉(xiāng)村醫(yī)生或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干（含全科醫(yī)生）與鄉(xiāng)村醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)與農(nóng)村居民簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)于罹患重病大病的特殊群體建立契約服務(wù)關(guān)系，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)。在具體服務(wù)費(fèi)的收取中，健康扶貧公益基金、醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍由高校與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承受能力、健康扶貧基金等因素確定。此外，醫(yī)學(xué)類院?？梢猿浞滞诰驇头龅氐牡乩憝h(huán)境優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)農(nóng)村居民經(jīng)營(yíng)種植藥材，打造優(yōu)質(zhì)藥材基地，牽線制藥企業(yè)等形成脫貧機(jī)制。

農(nóng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是鄉(xiāng)村治理的重要內(nèi)容，關(guān)系著我國(guó)8億農(nóng)民的健康福祉，是全面建成小康社會(huì)的重要指標(biāo)，也是衡量人民幸福感和獲得感的晴雨表。要不斷探究和破解鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)存在的困境，探究背后的制約性因素，構(gòu)筑有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)路徑。唯有在發(fā)展的邏輯中發(fā)展，在實(shí)踐中提升認(rèn)識(shí)，才能處理好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中的各類矛盾。

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