王偉 陳冬悅

【摘要】 射頻消融（RFA）是近年來(lái)發(fā)展的一種微創(chuàng)治療技術(shù)， 已被應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療。RFA是對(duì)甲狀腺毀損的一種方法， 但RFA治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）疾病的相關(guān)報(bào)道極少。由于甲亢患者個(gè)體差異大， 制訂有效、合理的個(gè)性化RFA治療方案是面臨的最大困難。如果科學(xué)、合理的毀損甲狀腺部分腺體， 是可以減少甲狀腺素分泌， 達(dá)到甲亢治療的目的。

【關(guān)鍵詞】 射頻消融;甲狀腺功能亢進(jìn)癥;微創(chuàng)治療技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.113

【Abstract】 Radiofrequency ablation （RFA） is a minimally invasive technique developed in recent years， and has been applied to the treatment of benign thyroid nodules and non-operative recurrent thyroid cancer. RFA is a method of thyroid destruction， but there are few reports about the treatment of hyperthyroidism by RFA. Due to the great individual differences of hyperthyroidism patients， it is the most difficult to formulate effective and reasonable individualized RFA treatment plan. If the thyroid glands are damaged scientifically and reasonably， the secretion of thyroxine can be reduced to achieve the purpose of hyperthyroidism treatment.

【Key words】 Radiofrequency ablation; Hyperthyroidism; Minimally invasive technique

射頻消融（radiofrequency ablation， RFA）最早在1996年由Mcgahan等[1]將其應(yīng)用在動(dòng)物肝臟的實(shí)驗(yàn)研究， 取得了較滿意的效果。由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性操作等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受， RFA已應(yīng)用于人體肝臟、肺、乳腺、腎上腺等實(shí)體腫瘤。原理是利用消融電極產(chǎn)生200～1200 Hz的振蕩頻率， 引起組織周圍離子高頻振動(dòng)而產(chǎn)生熱能， 當(dāng)溫度達(dá)到50℃就會(huì)造成機(jī)體組織不可逆性損傷， 溫度越高， 損傷越大。RFA治療在甲狀腺疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用要追溯到2001年， 由Dupuy等[2]首次報(bào)道RFA治療分化型甲狀腺癌術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 取得了較好的療效， 從此開啟了RFA治療復(fù)發(fā)性甲狀腺腫瘤的先河。RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)由Kim等[3]在2006年率先報(bào)道， 30例甲狀腺良性結(jié)節(jié)接受RFA治療后取得了良好的效果。隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)表了許多相關(guān)研究， 均證實(shí)RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效， 甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療后體積縮小達(dá)93.4%， 復(fù)發(fā)率約為5%[4]。目前， RFA在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用已經(jīng)取得一定的臨床認(rèn)可， 對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的初始治療， 無(wú)論是甲狀腺結(jié)節(jié)消融共識(shí)還是甲狀腺癌治療指南均持反對(duì)態(tài)度， 對(duì)于分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶的RFA治療， 尚存爭(zhēng)議。研究學(xué)者更多的是關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)的RFA治療， 而RFA治療在甲亢疾病領(lǐng)域中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道極少， 本文在此進(jìn)行初步探討。

1 RFA治療甲亢的現(xiàn)狀

目前， 國(guó)內(nèi)報(bào)道RFA治療甲亢疾病的相關(guān)文章僅1篇。2017年陳永花等[5]報(bào)道1例131I聯(lián)合射頻消融治療兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴重度甲狀腺腫。治療前血總甲狀腺素137.4 nmol/L， 總?cè)饧谞钕僭彼?.55 nmol/L， 促甲狀腺素0.057 mIU/L， 游離甲狀腺素20.35 pmol/L， 游離三碘甲狀腺原氨酸14.94 pmol/L， 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體>5670.1 IU/ml、甲狀腺球蛋白抗體993.22 KU/L、促甲狀腺激素受體抗體>40 IU/L;131I聯(lián)合射頻消融治療后喉部不適、呼吸困難癥狀消失， 除甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體>6500.0 IU/ml外， 其余甲狀腺功能檢測(cè)值均在正常范圍， 但仍需藥物維持治療， 隨訪2.5年無(wú)復(fù)發(fā)。檢索國(guó)外相關(guān)文章報(bào)道， 并未找到相關(guān)合適的文章。之所以國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少， 可能是RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)仍處于熱議當(dāng)中， 而對(duì)于RFA治療甲亢疾病研究相對(duì)較少。因此， RFA治療甲亢疾病的療效也不十分明確， 目前仍處于探索階段。

2 探討RFA作為甲亢治療方法的可行性

2. 1 甲亢患者治療的現(xiàn)狀分析 甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病， 治療的主要方法是抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術(shù)。首選是藥物治療， 簡(jiǎn)便、可調(diào)性強(qiáng)， 但長(zhǎng)期口服抗甲狀腺藥物， 可造成藥物性肝損害和骨髓抑制等并發(fā)癥;放射性碘治療不易掌控， 有局限性， 劑量不足易引起甲亢復(fù)發(fā)， 劑量過(guò)大容易造成永久性甲狀腺功能減退癥（甲減）;手術(shù)治療可重復(fù)操作性差， 創(chuàng)傷大。因此， 這3種方法均存在明顯弊端。甲亢患者迫切需要一種新的治療方法， 既要治愈甲亢、擺脫藥物， 又要?jiǎng)?chuàng)傷小、恢復(fù)快， 超聲引導(dǎo)下RFA治療給甲亢患者帶來(lái)了新的希望。如何選擇合適的甲亢患者顯得尤為重要， 目前， 國(guó)內(nèi)外沒(méi)有相關(guān)指南或文獻(xiàn)報(bào)道， 作者認(rèn)為可以接受RFA治療的甲亢患者包括：接受藥物治療無(wú)效、有手術(shù)禁忌證、合并甲狀腺結(jié)節(jié)且穿刺病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)、患者強(qiáng)烈拒絕手術(shù)治療等;相對(duì)不能接受RFA的甲亢患者包括：孕婦， 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全， 凝血功能異常， 患者不能配合（如嚴(yán)重的咳嗽、哮喘、呃逆等）， 有心臟起搏器植入等。

2. 2 超聲引導(dǎo)下RFA的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及專家共識(shí) 超聲引導(dǎo)下RFA操作簡(jiǎn)便， 定位準(zhǔn)確， 可重復(fù)、多次操作， 創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 不影響美觀， 盡顯超微創(chuàng)化優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)最初主要治療甲狀腺癌術(shù)后不可手術(shù)的復(fù)發(fā)病灶， 擴(kuò)展到甲狀腺良性結(jié)節(jié)， 據(jù)參考文獻(xiàn)[6]報(bào)道， 現(xiàn)已有將RFA用于可手術(shù)甲狀腺癌患者的初始治療。例如， 李健如等[7]在2016年報(bào)道， 將53例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行RFA治療， 治療后1年發(fā)現(xiàn)52例第1次RFA后即達(dá)到無(wú)瘤生存（98.4%）， 術(shù)后并發(fā)癥：頸部輕微疼痛6例（11.5%）， 針道少量滲血1例（1.9%）。術(shù)后復(fù)發(fā)情況：1例原發(fā)灶局部復(fù)發(fā)， 1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（總復(fù)發(fā)率3.76%）， 因此認(rèn)為射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌， 無(wú)瘤生存率>95%， 該技術(shù)具有一定的有效性與安全性。

韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)（Korean Society of Thyroid Radiology， KSThR）在2012年發(fā)表共識(shí)[8]， 首先對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的RFA效果持肯定態(tài)度， 也明確指出不推薦RFA用于濾泡性腫瘤或原發(fā)性甲狀腺癌的治療， 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者和拒絕接受反復(fù)手術(shù)的患者可以選擇RFA。浙江省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會(huì)在2015年發(fā)表共識(shí)[9]， 提出熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的適應(yīng)證和禁忌證， 尤其未完全否定在甲狀腺癌方面的治療意義， 但嚴(yán)格規(guī)定了對(duì)于甲狀腺微小癌的適應(yīng)證和禁忌證。該共識(shí)還對(duì)消融的術(shù)前準(zhǔn)備、操作方法、療效評(píng)價(jià)及注意事項(xiàng)等進(jìn)行了詳細(xì)闡述。由此可見， 超聲引導(dǎo)下RFA技術(shù)在甲狀腺疾病治療領(lǐng)域中的應(yīng)用并非一日之寒。

2. 3 建立實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù) 由于甲亢患者個(gè)體差異較大， 不同患者甲亢程度也不盡相同， 所以建立實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)是十分必要的。臨床上將實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)定義為將每人每次測(cè)量甲狀腺前后徑、上下徑、左右徑的數(shù)值和檢測(cè)甲狀腺功能的數(shù)值結(jié)合， 建立1個(gè)表格。有實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)可以更好地測(cè)算每次RFA需要?dú)p多大體積腺體， 從而達(dá)到治愈甲亢、擺脫藥物的目的。

3 超聲引導(dǎo)下RFA治療甲亢存在的若干問(wèn)題

3. 1 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)， 僅有1篇1例小兒甲亢患兒進(jìn)行131I聯(lián)合RFA治療， 樣本數(shù)少， 沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組， 隨訪僅2.5年， 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)等級(jí)低， 得出的結(jié)論值得商榷。可見， 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者沒(méi)有更多關(guān)于超聲引導(dǎo)下RFA治療甲亢疾病的研究。查閱2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南和2012年中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南， 均未提到超聲引導(dǎo)下RFA治療甲亢。2017年甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融治療規(guī)范專家共識(shí)僅提到自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的列為適應(yīng)證。

3. 2 甲亢患者個(gè)體化差異較大 甲亢患者在病情程度上存在很大差異， 受年齡、病程、治療時(shí)間、主觀情緒及客觀環(huán)境等因素影響[10]。如果按照同樣的治療標(biāo)準(zhǔn)顯然是不行的， 個(gè)體化治療是非常重要的。建立實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)就是為了體現(xiàn)甲亢患者個(gè)體差異， 制訂個(gè)體化RFA對(duì)甲亢患者更有針對(duì)性和治療性， 但目前沒(méi)有任何研究報(bào)道相關(guān)內(nèi)容， 如何制訂有效、合理的個(gè)性化RFA治療方案是面臨的最大困難。

3. 3 缺乏RFA毀損范圍的標(biāo)準(zhǔn) 甲亢患者的腺體一般是彌漫性腫大伴血運(yùn)豐富， 有的伴有結(jié)節(jié)[11]， RFA治療原理就是通過(guò)消融電極熱傳導(dǎo)， 使局部組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固、變性和壞死[12， 13]。毀損部分腺體、減少甲狀腺激素的分泌是RFA治療甲亢的關(guān)鍵所在， 目前， 國(guó)內(nèi)外沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)或指南， 因此， 超聲引導(dǎo)下RFA治療甲亢時(shí)毀損腺體的范圍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可依。

3. 4 RFA治療甲亢存在的安全隱患 RFA治療甲亢后出現(xiàn)的并發(fā)癥是人們比較關(guān)注的問(wèn)題， 查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并沒(méi)有相關(guān)報(bào)道， 參照RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的文獻(xiàn)， 總結(jié)認(rèn)為甲亢患者接受RFA后可能出現(xiàn)腺體出血、皮下血腫、皮膚灼傷、發(fā)熱（<39.0℃）、中度疼痛、甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷和氣道、食管燙傷（較嚴(yán)重）等。采用液體隔離法是防止RFA熱損傷、針刺傷極其重要的措施[14]。

4 小結(jié)

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下RFA是對(duì)甲狀腺毀損的一種方法， 目前國(guó)內(nèi)外研究主要圍繞超聲引導(dǎo)下甲狀腺消融術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的療效分析， 還有關(guān)于3D打印技術(shù)結(jié)合三維重建對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷及手術(shù)的應(yīng)用， 但沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下RFA在甲亢疾病中臨床應(yīng)用， 也沒(méi)有任何指南提出RFA在甲亢疾病中消融范圍的標(biāo)準(zhǔn)。但作者相信科學(xué)、合理的毀損甲狀腺部分腺體， 可以減少甲狀腺素分泌， 達(dá)到甲亢治療的目的。

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[收稿日期：2018-10-23]