陳潤 周奇志

【關(guān)鍵詞】 飛秒激光;角膜屈光手術(shù);并發(fā)癥;彌漫性層間角膜炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.114

彌漫性層間角膜炎（diffuse lamellar keratitis， DLK）為非感染性彌漫性層間角膜炎癥反應(yīng)， 發(fā)生于板層角膜屈光手術(shù)（lamellar corneal refractive surgery）之后。由于飛秒激光的特異性， 其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低;隨著近幾年飛秒激光角膜屈光手術(shù)的普及運(yùn)用， 時有報道表示其術(shù)后DLK的發(fā)生， 大多為散發(fā)性， 發(fā)生率較傳統(tǒng)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）低， 臨床表現(xiàn)較傳統(tǒng)LASIK輕， 預(yù)后通常較好。本文針對飛秒激光角膜屈光手術(shù)的特異性， 及其術(shù)后DLK的發(fā)病率、起病誘因、臨床表現(xiàn)、治療等進(jìn)行論述?，F(xiàn)綜述如下。

1 飛秒激光角膜屈光手術(shù)的特異性

飛秒激光是人類目前為止在現(xiàn)有試驗(yàn)條件下所能獲得的最短脈沖， 具有持續(xù)時間極短、瞬間功率極高、熱效應(yīng)區(qū)域極小等特點(diǎn)[1]， 最大限度的減輕了對周圍組織的損傷。因此， 飛秒激光以其獨(dú)有的高安全性、可預(yù)測性（標(biāo)準(zhǔn)差在±10 μm）， 在角膜屈光手術(shù)中逐漸普及運(yùn)用[2]。目前飛秒激光在角膜屈光矯正手術(shù)中主要應(yīng)用有兩種方式：飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（femtosecond laser insitu keratomileusis，? FS-LASIK） 和飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，? SMILE）[1， 3]。和最初的機(jī)械板層刀制瓣相比來， 飛秒激光制瓣在厚度方面更具精確性、穩(wěn)定性和有效性[4， 5]。飛秒激光的出現(xiàn)， 是屈光手術(shù)史的里程碑， 它將屈光手術(shù)推向了一個新的高峰， 特別是全飛秒激光手術(shù)的問世， 以其獨(dú)有的微創(chuàng)、無瓣、小切口、淚膜穩(wěn)定性好等特點(diǎn)， 得到越來越多患者的青睞。這種手術(shù)方式避免了LASIK手術(shù)板層刀制瓣及角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥， 保護(hù)了角膜神經(jīng)支配區(qū)域， 術(shù)后反應(yīng)輕， 術(shù)后發(fā)生干眼的幾率較低[6-8]， 但仍然存在其特有的并發(fā)癥， 近幾年相關(guān)文獻(xiàn)報道角膜下異物、欠矯、過矯、上皮內(nèi)生、彌漫性板層角膜炎等在SMILE術(shù)后發(fā)生[9-13]， 不過經(jīng)過積極診斷治療， 均預(yù)后良好。

2 飛秒激光手術(shù)后發(fā)病率、起病誘因、臨床表現(xiàn)、治療等情況

DLK也稱為非特異性彌漫性層間角膜炎（nonspecific diffuse interface keratitis）或撒哈拉綜合征（sahara syndrome）。一種主要發(fā)生于LASIK/FS-LASIK等板層角膜激光術(shù)后早期的并發(fā)癥， 它屬于炎性浸潤、非感染病灶， 主要表現(xiàn)為彌漫性白細(xì)胞顆粒狀浸潤， 位于角膜瓣與基質(zhì)層間， 且該浸潤灶僅局限于角膜瓣下基質(zhì)層間， 無角膜瓣或角膜基質(zhì)的侵犯。Smith[14]和Maloney在1998年首次報道此病。診療過程中一般裂隙燈顯微鏡便可以初步明確診斷。該病的病因尚不十分明確， 多數(shù)認(rèn)為是一種非感染性的炎癥浸潤而不是炎癥反應(yīng)[15]， 目前已有大量的文獻(xiàn)報道其發(fā)生可能與消毒器皿中革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素、術(shù)中使用的沖洗液及手術(shù)室的溫濕度、手術(shù)手套的滑石粉、瞼板腺油脂狀分泌物、角膜上皮欠完整、角膜帽過薄或直徑過大等有關(guān)[10， 16， 17]。

SMILE術(shù)后DLK一般出現(xiàn)在術(shù)后24 h， 隨著飛秒激光儀器設(shè)備能量的降低， 其發(fā)病率也明顯減少。據(jù)Zhao等[10]對1112眼SMILE手術(shù)的回顧性分析中， SMILE術(shù)后DLK的發(fā)生率較LASIK低， 僅為1.6%。邢星等[11]回顧性分析行SMILE手術(shù)矯正近視1000眼術(shù)后隨訪6個月DLK發(fā)生率為0.2%。林青鴻等[12]對SMILE 手術(shù)患者 403 例 799 眼隨訪6個月分析DLK發(fā)生率為0.4%。李彩紅等[18]對SMILE術(shù)后患者1127例 2236 眼臨床隨訪6個月， DLK發(fā)生率為3.31% 。杜永強(qiáng)等[19]研究中SMILE術(shù)后DLK發(fā)生率為1%。而國外曾有研究統(tǒng)計LASIK術(shù)后發(fā)病率在0.7%～58.3%[20]。

據(jù)相關(guān)研究表明， DLK的發(fā)生可能由多方面因素疊加所致， 如內(nèi)源性、外源性及宿主特異性[21]。SMILE術(shù)后DLK的發(fā)生可能與以下幾個原因有關(guān)：①飛秒在掃描制作透鏡時產(chǎn)生的微小氣泡， 在角膜帽與基質(zhì)間彌散聚集， 可能加大了抗原成分以及更多浸潤的空間， 從而刺激了無菌性炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生[22]。②Zhao等[10]表示與透鏡過薄及透鏡直徑過大有關(guān)， 考慮與薄透鏡不易取出引起切口撕裂和上皮缺損， 以及離角膜緣近的大透鏡易于使血管網(wǎng)中炎癥因子擴(kuò)散有關(guān)。③有研究[22， 23]表明， 飛秒激光的高能量水平和隨之而來的光致破裂誘發(fā)組織損傷， 導(dǎo)致DLK發(fā)病率增加。④有文獻(xiàn)[24]報道， 外眼異常， 如瞼板腺功能障礙患者DLK的發(fā)生率高于無瞼板腺功能障礙患者， 認(rèn)為瞼板腺分泌物啟動了機(jī)體自身免疫防御機(jī)制， 在角膜瓣下層間產(chǎn)生炎性細(xì)胞[25]， 并在層間大量移動、聚集， 從而導(dǎo)致DLK的發(fā)生以及誘導(dǎo)內(nèi)源性機(jī)制的啟動， 瞼板腺油脂狀分泌物沉積在手術(shù)區(qū)時， 醫(yī)生需要沖洗更長時間才能完全清除， 導(dǎo)致不同程度的角膜水腫及上皮受損， 誘發(fā)上皮源性細(xì)胞生長因子的大量釋放， 產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子， 向角膜層間病變部位移動并聚集， 從而引發(fā)層間炎癥反應(yīng)[24]。⑤與空氣中懸浮顆粒、手套滑石粉及細(xì)菌的內(nèi)毒素、不潔的沖洗液進(jìn)入有關(guān)。這些外在因素啟動外源性機(jī)制， 產(chǎn)生免疫炎性反應(yīng)， 或者因?yàn)閮?nèi)毒素等毒性作用直接造成組織損傷， 從而引起炎癥反應(yīng)。⑥患者個體差異性， 對激光敏感等因素。⑦術(shù)中負(fù)壓丟失后再次吸引， 角膜組織反應(yīng)重。

DLK屬于板層角膜激光術(shù)后早期并發(fā)癥， 但偶有遲發(fā)性DLK發(fā)生， 如林可劼等[26]報道SMILE術(shù)后1個月發(fā)生遲發(fā)性DLK。根據(jù)DLK的嚴(yán)重程度及病灶范圍， 由Linebarger等[15]分為4級。1級主要表現(xiàn)為細(xì)微白細(xì)胞顆粒狀聚集于角膜瓣周邊層間， 受累無視軸參與;2級病灶主要存在于角膜瓣中心包括視軸區(qū)， 視力輕度下降;3級病灶較為密集， 白細(xì)胞聚集成片， 波及視軸中心;4級屬于嚴(yán)重的板層角膜炎， 伴有基質(zhì)水腫、自融及瘢痕形成。

根據(jù)手術(shù)病史及臨床表現(xiàn)， 診斷并不難：術(shù)后第1天患者來復(fù)查時在裂隙燈顯微鏡下明確是否有顆粒狀白細(xì)胞出現(xiàn)在角膜瓣下層間;根據(jù)病變出現(xiàn)的位置和密集程度進(jìn)行正確分級;針對1級和2級術(shù)后24～48 h頻繁局部應(yīng)用糖皮質(zhì)類醇激素， 1次/1～2 h， 好轉(zhuǎn)后減量， 共7 d～1個月;3級和4級需及時掀起角膜瓣刮除聚集顆粒， 做細(xì)菌培養(yǎng)， 行BSS層間沖洗， 并于局部激素類眼藥水頻滴， 1次/1～2 h， 好轉(zhuǎn)后減量， 共1個月。SMILE術(shù)后DLK一般表現(xiàn)為1級或2級， 病情較輕， 病程較短， 浸潤灶常位于切口周圍、角膜的近周邊， 7 d左右病變完全消失， 不會導(dǎo)致視力受損， 這可能與飛秒激光能量低， 精確性高， 對周圍組織損傷較小有關(guān)[27-28]。

Riau等[29]動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 與傳統(tǒng)的FS-LASIK相比， 飛秒激光基質(zhì)透鏡取出術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕， 細(xì)胞外基質(zhì)沉積更少。從而支持了飛秒激光手術(shù)后炎癥反應(yīng)相對較少， 也很少出現(xiàn)DLK， 即使出現(xiàn)， 程度較輕或僅個別眼在切口的附近出現(xiàn)。

3 小結(jié)

飛秒激光屈光手術(shù)效果是非常值得肯定， 術(shù)后雖然存在少數(shù)并發(fā)癥， 但發(fā)生率不高且病情可控。期待隨著設(shè)備的更新和技術(shù)的提高， 手術(shù)效果更加完美， 術(shù)后視覺質(zhì)量更加舒適。

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[收稿日期：2018-10-11]