林愛(ài)玲 王曉秋 李萍 江桂芬

【摘要】 目的 觀(guān)察分析地高辛中毒的原因及護(hù)理方法。方法 回顧性分析31例慢性心力衰竭（心衰）患者因口服地高辛致中毒的臨床資料。結(jié)果 ①臨床表現(xiàn)：22例患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀， 表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹等腹部不適;9例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀， 如頭昏、頭痛、煩躁等;2例患者出現(xiàn)黃綠視等視覺(jué)異常;8例患者出現(xiàn)室性早搏;2例患者出現(xiàn)非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速;3例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩;5例患者出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。②實(shí)驗(yàn)室檢查：低鉀血癥16例（51.61%）， 血K+為2.41～3.49 mmol/L， 平均血K+為（3.01±0.24）mmol/L;腎功能異常11例（35.48%）， 肝功能異常6例（19.35%）。血清地高辛濃度≥2.0 ng/ml占28例（90.32%）。結(jié)論 服用地高辛的心衰患者， 當(dāng)血濃度≥2.0 ng/ml時(shí)易出現(xiàn)中毒表現(xiàn)， 多為胃腸道癥狀和心律失常， 應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察和護(hù)理， 做好藥物等相關(guān)知識(shí)的宣教， 避免或減少中毒發(fā)生， 提高用藥的安全性和有效性， 以降低再住院率， 提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭;地高辛中毒;觀(guān)察與護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.110

地高辛（digoxin）是一種從洋地黃植物中提取的純強(qiáng)心甙， 是當(dāng)今最古老的心臟藥物， 能增強(qiáng)心肌收縮力， 與細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合并抑制其活性， 使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高， 促進(jìn)Na+/Ca2+交換， 導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+的水平增高， 心肌收縮力加強(qiáng)而不增加心肌耗氧量。在各種急慢性心功能不全等疾病的治療中應(yīng)用廣泛， 但其治療濃度與中毒濃度間存在重疊現(xiàn)象， 極易引起中毒[1]。本文回顧性分析2016年1月～2018年6月本院收治的31例地高辛中毒患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月本院心內(nèi)科收治的31例口服地高辛致中毒患者， 其中男17例， 女14例， 年齡59～91歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲， 診斷為慢性心力衰竭， 符合射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]， 應(yīng)用地高辛前未合并有明確的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病等疾病。慢性心衰病程2～17年;心功能按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅲ級(jí)20例， Ⅳ級(jí)11例;左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為35%～45%。其中缺血性心肌病患者15 例， 擴(kuò)張型心肌病患者9例， 風(fēng)濕性心臟病患者5例。合并高血壓5例， 心房顫動(dòng)4例， 肺炎8例。26例患者在家服藥期間發(fā)生中毒， 5例在住院期間發(fā)生中毒， 患者服用地高辛劑量為0.125 mg， 1次/d維持治療量， 服藥時(shí)間16～106 d， 患者就診后平均住院時(shí)間8.3 d。

1. 2 地高辛中毒判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行地高辛濃度監(jiān)測(cè)， 檢查參考濃度范圍1～2 ng/ml， 用藥中出現(xiàn)不能以原心臟病及其他原因解釋的癥狀， 如胃腸道癥狀和（或）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及新出現(xiàn)的心律失常， 停用地高辛和補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂等治療后癥狀改善或消失。洋地黃中毒由2名心血管專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員分別獨(dú)立判斷， 對(duì)于不同意見(jiàn)的患者， 結(jié)合地高辛濃度監(jiān)測(cè)[3]， 邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診， 綜合討論決定。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血鉀參考范圍3.5～5.5 mmol/L， 以≤3.5 mmol/L定義為低鉀血癥;腎功能不全定義為腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≤60 ml/（min·1.73 m2）;肝功能不全定義為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或者總膽紅素（TBiL）超過(guò)正常上限1.5倍。

2 結(jié)果

2. 1 臨床表現(xiàn) 22例患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀， 表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹等腹部不適;9例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀， 如頭昏、頭痛、煩躁等;2例患者出現(xiàn)黃綠視等視覺(jué)異常;8例患者出現(xiàn)室性早搏;2例患者出現(xiàn)非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速;3例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩;5例患者出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。見(jiàn)表1。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 低鉀血癥16例（51.61%）， 血K+為2.41～3.49 mmol/L， 平均血K+為（3.01±0.24）mmol/L;腎功能異常11例（35.48%）， 肝功能異常6例（19.35%）。血清地高辛濃度≥2.0 ng/ml占28例（90.32%）。

3 觀(guān)察與護(hù)理

3. 1 生命體征的觀(guān)察 治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視， 密切注意心電圖監(jiān)護(hù)、心律、心率等變化情況， 以便及時(shí)采取措施。

3. 2 胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護(hù)理 評(píng)估患者原有癥狀是否好轉(zhuǎn)、消失或加重， 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐、護(hù)胃、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理， 并觀(guān)察療效。

3. 3 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、地高辛濃度和腎功能 地高辛中毒患者往往合并不同程度的電解質(zhì)紊亂， 主要表現(xiàn)為低鉀、低鎂、低鈉等， 應(yīng)積極糾正低鉀血癥。對(duì)于長(zhǎng)期心衰患者， 尤其是合并腎功能異常時(shí)， 可能有高鉀血癥， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況， 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生糾正， 必要時(shí)備除顫儀或臨時(shí)起搏器。有研究發(fā)現(xiàn)， 脂肪乳可有效地清除地高辛中毒患者血中的地高辛[4]。對(duì)于部分危急重癥患者， 為盡快降低地高辛血液中濃度及改善癥狀， 可進(jìn)行血液灌流及地高辛特異抗體治療[5]。

3. 4 飲食護(hù)理 地高辛中毒患者有不同程度的食欲下降， 對(duì)于患者的治療和機(jī)體的恢復(fù)均不利。護(hù)士必須認(rèn)真評(píng)估患者的飲食情況， 必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診， 邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師參加， 制定個(gè)體化的飲食方案， 認(rèn)真組織落實(shí)， 實(shí)施中動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 確保患者的飲食滿(mǎn)足機(jī)體需要。

3. 5 心理護(hù)理 慢性心衰患者病情反復(fù)， 再住院率高， 表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、抑郁等， 護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同患者的心理， 主動(dòng)與患者交流， 關(guān)心體貼患者， 增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極配合治療。

3. 6 積極推動(dòng)家庭及社會(huì)支持系統(tǒng) 本組16例患者中， 有3例特殊患者：文化程度低、獨(dú)居或經(jīng)濟(jì)困難。護(hù)士在住院期間主動(dòng)幫助患者聯(lián)系家族成員， 并啟動(dòng)本院的社工義務(wù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)， 從精神上和經(jīng)濟(jì)上分別給患者以幫助， 以起到積極作用。

3. 7 健康宣教

3. 7. 1 住院期間的健康教育 醫(yī)護(hù)共同、反復(fù)向患者和家屬詳細(xì)講解地高辛及所用其他藥物的藥理作用、服用要求、劑量和毒副反應(yīng)等知識(shí)， 并將藥物知識(shí)制成幻燈或講義， 利用本院的“317護(hù)”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和床邊“愛(ài)匯寶”網(wǎng)絡(luò)宣教平臺(tái)， 向患者和（或）家屬手機(jī)推送藥物相關(guān)知識(shí)， 患者和家屬可利用手機(jī)或床邊平板電腦反復(fù)閱讀， 還可以與醫(yī)護(hù)互動(dòng)， 提高了患者對(duì)所用藥物的掌握， 增加了用藥的準(zhǔn)確性和依從性。

3. 7. 2 藥物識(shí)別 本院已與藥房藥師聯(lián)動(dòng)， 根據(jù)專(zhuān)科的特點(diǎn)， 將地高辛按每次的服用量獨(dú)立包裝， 并有明顯標(biāo)示， 護(hù)士將這些特點(diǎn)向患者和家屬做好宣教， 使之一目了然。

3. 8 出院健康教育 教會(huì)患者每次服用地高辛前自測(cè)脈搏， <60次/min應(yīng)停藥并及時(shí)就診。對(duì)自理能力下降、不能自理、記憶力差、聽(tīng)力和視力減弱的患者， 向家屬做好宣教， 代患者保管藥物， 掌握藥物使用的劑量、時(shí)間、方法， 避免多服、漏服或誤服。定期門(mén)診復(fù)診， 避免心衰的誘發(fā)因素。

3. 9 出院隨訪(fǎng) 患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月護(hù)士電話(huà)隨訪(fǎng)， 詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適， 了解院外服藥情況， 是否定期門(mén)診復(fù)查， 并解答患者的疑問(wèn)。指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食、避免勞累、預(yù)防呼吸道感染。

4 小結(jié)

地高辛在治療慢性心衰患者中有著重要的作用， 但安全范圍窄， 個(gè)體差異大， 有效量接近中毒量， 即使服用常規(guī)劑量也可能引起中毒[6]。所以， 臨床觀(guān)察和護(hù)理非常重要， 醫(yī)護(hù)人員要結(jié)合患者的個(gè)體情況， 綜合運(yùn)用疾病的相關(guān)知識(shí)和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)， 給患者和家屬做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)， 提高用藥的安全性， 以降低再住院率， 提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉軍剛， 李麗君. 臨床藥師獨(dú)立查房參與地高辛中毒的治療. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析， 2013， 13（2）：184-186.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志， 2014， 42（2）：98-122.

[3] 高磊， 肖建強(qiáng)， 何國(guó)平. 78例地高辛中毒的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析. 中國(guó)藥業(yè)， 2017， 26（10）：67.

[4] 王軍升， 張英. 血流灌注在搶救重癥地高辛中毒中的應(yīng)用. 中國(guó)血液凈化， 2005， 4（2）：106.

[5] Santos-Araujo C， Campos M， Gavina C， et al. Combined use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with severe digoxin intoxication and acute renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation， 2006， 22（1）：257-258.

[6] 孫文武. 404例地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2013， 33（20）：1732-1734.

[收稿日期：2018-10-22]