孫訓(xùn)

摘要：績(jī)效管理是醫(yī)院管理重要工具，公立醫(yī)院績(jī)效改革是否能達(dá)到預(yù)期，關(guān)鍵在于發(fā)展戰(zhàn)略是否明確，選擇績(jī)效評(píng)價(jià)工具是否恰當(dāng)，本文通過(guò)RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系的介紹，認(rèn)為能夠較好地解決公立醫(yī)院發(fā)展所面臨的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：績(jī)效管理;RBRVS;作用;特征

中圖分類號(hào)：R197.32

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：1001-828X（2019）010-0121-01

隨著醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨著外部和內(nèi)部雙重壓力，醫(yī)院很難依靠規(guī)模擴(kuò)張來(lái)解決所面臨的問(wèn)題，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化是必然選擇，其中績(jī)效管理作為醫(yī)院重要管理工具，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略重要手段。我院考慮到長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)和所面臨的問(wèn)題，決定引入RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展注入動(dòng)力。

一、RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系基本原理

RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法[1]，由哈佛大學(xué)HsianWC領(lǐng)銜專家團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)而成，以RBEVS的WorkRVU值替代項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。RBRVS將現(xiàn)行醫(yī)院收費(fèi)價(jià)表進(jìn)行分類，去除材料和藥品費(fèi)外，其他收費(fèi)項(xiàng)目根據(jù)資源消耗不同賦于不同點(diǎn)值（工分）進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。

二、我院實(shí)行績(jī)效改革背景

2002年起，我院在全省較早實(shí)行分配制度改革。為盡快“脫貧致富”，做大業(yè)務(wù)量，重點(diǎn)在“量”上作文章，主要以“床日費(fèi)用”計(jì)提績(jī)效，兼顧門診人次、出院人次等指標(biāo)。2008年，為提高收入“含金量”和成本控制，績(jī)效激勵(lì)主要采取“收支結(jié)余”獎(jiǎng)勵(lì)為主，結(jié)合部分工作量指標(biāo)?？?jī)效改革十幾年來(lái)，醫(yī)院快速發(fā)展，成為當(dāng)?shù)佚堫^醫(yī)院，但同時(shí)，也存工作數(shù)量偏少、病人質(zhì)量不高、手術(shù)率偏低，績(jī)效激勵(lì)弱化，發(fā)展面臨瓶頸等難題，所以急需新的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制適應(yīng)新形勢(shì)。

三、引入RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系目的

1.解決績(jī)效激勵(lì)合規(guī)性問(wèn)題

原國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》文件要求：“醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資不能與科室業(yè)務(wù)收入掛鉤”;城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)相關(guān)文件明確指出：“以工作數(shù)量、工作質(zhì)量為主要評(píng)價(jià)依據(jù)，體現(xiàn)技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，切斷績(jī)效與業(yè)務(wù)收入相掛鉤”。RVRVS方案以工作量為評(píng)價(jià)核心，使用項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為評(píng)價(jià)依據(jù)，與收入無(wú)關(guān)。

2.解決績(jī)效激勵(lì)公平性問(wèn)題

績(jī)效是在效率與公平中平衡，原方案績(jī)效主要以分配系數(shù)作為杠桿，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制不合理，造成科室收入差別較大，科室分配系數(shù)不統(tǒng)一，很難體現(xiàn)公平性;新方案以RBRVS的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同一類別科室規(guī)則優(yōu)先，統(tǒng)一參數(shù)、統(tǒng)一點(diǎn)單價(jià)，更好地體現(xiàn)了公平性。

3.解決績(jī)效激勵(lì)客觀性問(wèn)題

現(xiàn)行服務(wù)價(jià)格體系偏重資本投入，高技術(shù)含量和高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目定價(jià)與醫(yī)務(wù)人員的付出不成正比。而新的績(jī)效方案以RBRVS點(diǎn)數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其在美國(guó)成功運(yùn)用三十多年，在國(guó)內(nèi)已有近300家醫(yī)院成功案例，客觀的體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。

4.解決績(jī)效激勵(lì)作用弱化問(wèn)題

我院績(jī)效方案已運(yùn)行十余年，醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生審美疲勞，對(duì)績(jī)效關(guān)注度明顯降低，激勵(lì)作用弱化。新績(jī)效改革就是員工聚焦改革、煥發(fā)職工創(chuàng)業(yè)熱情，解決手術(shù)率不高、工作量不足等問(wèn)題。

四、RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系特征

我院新績(jī)效方案引用了現(xiàn)階段較為流行的RBRVS作為評(píng)價(jià)模式，以工作量為主線，強(qiáng)化成本控制，針對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在的短板和不足，設(shè)計(jì)相關(guān)的規(guī)則，其主要作用體現(xiàn)在以下幾方面：

1.提高工作數(shù)量

將醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)除床位費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)以外所有收費(fèi)項(xiàng)目，以點(diǎn)數(shù)（工分）形式，通過(guò)點(diǎn)數(shù)高低來(lái)評(píng)價(jià)工作數(shù)量，對(duì)出院人次、實(shí)際占用床位數(shù)、手術(shù)人次等醫(yī)院核心指標(biāo)也給予一定點(diǎn)數(shù)，項(xiàng)目越多，點(diǎn)數(shù)就越高，工分越高，績(jī)效越多，從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作主動(dòng)性和積極性。

2.提升工作質(zhì)量

質(zhì)量體現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)、難度、技術(shù)水平。RBRVS點(diǎn)數(shù)的賦值考慮了醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間、體力勞動(dòng)和、腦力勞動(dòng)付出、技能要求、醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)所致的精神壓力等方面因素，與收費(fèi)價(jià)格無(wú)關(guān)，即高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量的項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)高，難度越大，項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)越高。四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)遠(yuǎn)比一二級(jí)手術(shù)高，同時(shí)，設(shè)置手術(shù)單項(xiàng)激勵(lì)，鼓勵(lì)科室收治高質(zhì)量病人，提高住院手術(shù)人次占比，達(dá)到外科比手術(shù)、比技術(shù)、比水平、比強(qiáng)度、比質(zhì)量。內(nèi)科就是比創(chuàng)新、比合作、比項(xiàng)目的目的。

3.強(qiáng)化成本控制

成本控制以科室是否可控為依據(jù)，對(duì)可控成本加大控制力度，可控成本直接按比例扣除科室績(jī)效。成本包括人力成本、運(yùn)營(yíng)成本、不可收費(fèi)材料、資產(chǎn)折舊等。其中：人力成本區(qū)分醫(yī)生、護(hù)理和醫(yī)技不同類別進(jìn)行區(qū)別對(duì)待，醫(yī)生降低成本扣除比例，護(hù)理則加大成本控制力度。不可收費(fèi)材料和科室運(yùn)營(yíng)成本60%從科室績(jī)效中扣除?？剖倚略鲠t(yī)療設(shè)備，折舊扣除比例是原有設(shè)備的3倍?？墒召M(fèi)材料應(yīng)收支平衡，多收沒(méi)有用，不算績(jī)效，少收全部從績(jī)效中扣除。

4.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)同

RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，工作項(xiàng)目包括執(zhí)行項(xiàng)目、協(xié)作項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)包括執(zhí)行點(diǎn)數(shù)和協(xié)作點(diǎn)數(shù)及研判點(diǎn)數(shù)。醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目護(hù)理就是協(xié)作項(xiàng)目，護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目醫(yī)生協(xié)作，醫(yī)技執(zhí)行項(xiàng)目，醫(yī)生就是研判項(xiàng)目。全院只有加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)護(hù)協(xié)同、臨床、醫(yī)技合作，各方才能實(shí)現(xiàn)共羸。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院提升效率，無(wú)非通過(guò)增加門診人次、住院人次和手術(shù)人次，強(qiáng)化成本控制。醫(yī)院績(jī)效改革走過(guò)歷程證明，不同績(jī)效評(píng)價(jià)工具，有不同的適用范圍、使用方式[2]，績(jī)效評(píng)價(jià)工具沒(méi)有好壞，只有是否適應(yīng)，醫(yī)院要在不同的發(fā)展階段，根據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，尋求適當(dāng)?shù)目?jī)效管理工具。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)深入，公立醫(yī)院面臨更多困難和挑戰(zhàn)，績(jī)效評(píng)價(jià)工具也會(huì)不斷創(chuàng)新，“改革永遠(yuǎn)在路上”。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳劍，葉金松，高峰，王好.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)中醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院，2013（2）：17-2.

[2]王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGS與醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法的比較研究[J].中國(guó)理療管理科學(xué)，2016（1）：6-1.