桂江華，巫艷青（通信作者），蘆英，葉建林，吳祥，張曉明

1南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院·南昌市第一醫(yī)院 （江西南昌 330007）；2上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院（上海 201908）；3南昌市第三醫(yī)院 （江西南昌 330007）

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)婦重要的分娩方式，在臨床上已廣泛應(yīng)用。產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生疼痛的比例較高，嚴(yán)重影響其舒適性。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2018年1月于我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦119例，采用抽簽法將其分為試驗(yàn)組 （58例）與對(duì)照組（61例）。試驗(yàn)組年齡22～40周，平均 （27．69±4．48）歲；體重58～77 kg，平均 （69．74±5．08）kg。對(duì)照組年齡 21～38歲，平均 （27．65±4．46）歲；體重 59～79 kg，平均（69．78±5．04）kg。兩組年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦了解本研究?jī)?nèi)容，簽署相關(guān)協(xié)議；具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （ASA）分級(jí)超過(guò)2級(jí)產(chǎn)婦；認(rèn)知能力不足產(chǎn)婦。

1.2 方法

產(chǎn)婦均行常規(guī)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并給予其鼻導(dǎo)管吸氧，速率為3 L／min。實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，囑其彎曲脊柱，均行腰3／4關(guān)節(jié)穿刺，直至其腦脊液回流后在其中注入麻醉藥物，1．5 ml 1．0%鹽酸羅哌卡因注射液 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137），注射速度為0．4 ml／s。注藥后將硬膜外麻醉導(dǎo)管固定于產(chǎn)婦背部，留置長(zhǎng)度在30 mm左右，麻醉后根據(jù)麻醉平面控制效果適量追加羅哌卡因，其劑量保持在6～9 ml，期間依據(jù)產(chǎn)婦血壓及心理情況調(diào)節(jié)麻醉藥物給藥速度。

對(duì)照組采用靜脈自控泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵處方：酒石酸布托啡諾注射液6～8 ml、右美托咪定2 ml、托烷司瓊2 ml［1］。試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛，在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，將超聲儀器探頭放置于產(chǎn)婦肋緣與髂棘位置，具體位置根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況予以調(diào)節(jié)，直至能夠顯示出產(chǎn)婦腰椎橫突，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施穿刺，應(yīng)用22G穿刺針，觀察穿刺針穿刺位置，直至到達(dá)腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角區(qū)域，經(jīng)超聲核實(shí)位置后注射30 ml 0．25%羅哌卡因。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后2、8、24 h的疼痛予以評(píng)價(jià)；觀察產(chǎn)婦排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間；記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、低血壓、瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)后2 h疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）；試驗(yàn)組術(shù)后8、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

組別 人數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組58 1．05±0．24 1．14±0．22 1．68±0．29對(duì)照組 61 1．03±0．25 1．35±0．30 2．47±0．51 t 0．6573 0．0000 0．0000 0．4447 4．3361 10．3160 P

2.2 兩組排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較

試驗(yàn)組排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較 （h，±s）

表2 兩組排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較 （h，±s）

組別 人數(shù) 排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間試驗(yàn)組58 4．93±0．18 6．08±0．35 12．07±0．16對(duì)照組 61 8．51±0．57 11．85±0．74 17．73±0．59 t 0．0000 0．0000 0．0000 47．1381 53．8166 276．3486 P

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組惡心嘔吐、低血壓、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0．2102，P=0．6465）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較 ［例 （%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的重要手術(shù)形式，該種手術(shù)方式是保障產(chǎn)婦與胎兒生命安全的重要方式，在解決難產(chǎn)或產(chǎn)科并發(fā)癥問(wèn)題方面起到重要作用。臨床對(duì)于部分無(wú)法正常經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，予以剖宮產(chǎn)能夠縮短產(chǎn)程，是現(xiàn)階段產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)方式。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛一般多依賴于靜脈鎮(zhèn)痛方式，通過(guò)靜脈自控泵予以鎮(zhèn)痛，但該種模式下產(chǎn)婦極易發(fā)生鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量過(guò)多、鎮(zhèn)痛效果不明顯等問(wèn)題。

本研究針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛與超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式。人體中腰方肌、豎脊肌與腰大肌等肌群中間存在一段腔隙，在該腔隙中注入麻醉藥物，藥物隨著胸腰筋膜進(jìn)行擴(kuò)散，從而對(duì)椎旁間隙及腹壁層產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［2］。腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛安全性較高，因此產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較低，能夠保障臨床剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的生命安全。該位置實(shí)施阻滯穿刺，注藥位置與體表接近，傳統(tǒng)方式通過(guò)體表標(biāo)志物予以定位，該種定位方式臨床應(yīng)用難度較高，且依賴于操作人員的經(jīng)驗(yàn)及技巧，極易發(fā)生定位失敗、鎮(zhèn)痛效果不足等問(wèn)題［2-6］。

本研究在超聲引導(dǎo)下能夠清晰辨別穿刺針實(shí)際位置，該種方式臨床應(yīng)用效果顯著，提升了穿刺準(zhǔn)確度，能夠保障腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛質(zhì)量。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2 h疼痛未見(jiàn)顯著差異，試驗(yàn)組術(shù)后8、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，試驗(yàn)組排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組惡心嘔吐、低血壓、瘙癢等鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛工作十分重要，一方面需減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，保障其臨床舒適性，另一方面需提高鎮(zhèn)痛安全性，避免產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛工作方面，需對(duì)鎮(zhèn)痛效果及安全性予以全面了解，產(chǎn)婦在院期間通過(guò)疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，掌握藥物鎮(zhèn)痛情況，避免發(fā)生劇烈疼痛，提高產(chǎn)婦舒適度。同時(shí)，全面掌握產(chǎn)婦生命體征，對(duì)產(chǎn)婦體溫、血壓、呼吸頻率、心率情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于預(yù)防產(chǎn)婦不良反應(yīng)，提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦安全性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯方式實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著。