陳宇，林峰

福建省莆田市第一醫(yī)院骨科 （福建莆田 351100）

脛骨干骨折患者疼痛劇烈，如未能得到及時的診斷和治療，會影響預(yù)后，留下后遺癥［1］。目前對脛骨干骨折患者的主要臨床治療方法為髓內(nèi)釘固定，其治療效果令人滿意，但是臨床上對髓內(nèi)釘固定的不同手術(shù)入路方式對手術(shù)效果的影響說法不一。本研究旨在比較髕上入路和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2017年10月收治的脛骨干骨折患者56例，回顧性分析其臨床資料。行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療的30例患者作為試驗組，男14例，女16例；年齡22～61歲，平均 （43．5±6．2）歲。行髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療的26例患者作為對照組，男12例，女14例；年齡21～63歲，平均 （44．1±5．7）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組采用髕上入路進(jìn)行手術(shù)，患者取平臥位，完成麻醉后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈約20°屈曲，于髕上做一約5 cm的直切口，縱行劈開股四頭肌肌腱，置入套筒，于髕骨后側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)腔建立工作通道，于C型臂X線機下確認(rèn)正位進(jìn)針點為脛骨平臺前緣中央后5 cm，沿著脛骨髓腔軸線方向打入導(dǎo)針，擴髓后選用長導(dǎo)針，行脛骨閉合復(fù)位后，向骨折遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針，在C型臂下確認(rèn)導(dǎo)針位置是否理想，繼續(xù)擴髓直至直徑理想，選擇合適的髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)，借助遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器打入遠(yuǎn)端鎖釘，對骨折斷端進(jìn)行回敲加壓，在近端瞄準(zhǔn)器下打入近端鎖釘，最后安裝尾帽。于C型臂下確認(rèn)骨折復(fù)位是否理想、髓內(nèi)釘?shù)拈L短和位置是否理想，采用0．9%氯化鈉注射液對切口進(jìn)行沖洗，然后逐層縫合。

對照組采用髕下入路進(jìn)行手術(shù)，患者取平臥位，患肢保持小腿垂直于手術(shù)臺，于髕腱中央做一長約5 cm的切口，游離并劈開髕韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處沿著脛骨髓腔軸線方向?qū)M(jìn)針點進(jìn)行定位并行擴髓處理，其余手術(shù)操作同試驗組。

兩組術(shù)后行常規(guī)抗感染、抗血栓及止痛治療，患側(cè)抬高。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、膝前疼痛情況。（2）術(shù)后6個月對患者的膝關(guān)節(jié)功能采用紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分量表進(jìn)行評定，該量表滿分為100分，評定標(biāo)準(zhǔn)：差，評分＜70分；可，評分70～79分；良，評分80～90分；優(yōu)，評分＞90分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05）；試驗組術(shù)中透視次數(shù)少于對照組，膝前疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后6個月兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6個月，試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 術(shù)后6個月兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

在脛骨干骨折患者治療中，傳統(tǒng)的髕下入路術(shù)式較為成熟，目前廣泛應(yīng)用于臨床。但在實踐中發(fā)現(xiàn)髕下入路存在一些問題，而髕上入路相較于髕下入路具有一定的優(yōu)勢。（1）在脛骨近端1／3骨折或者多段骨折的復(fù)位及置釘中，髕下入路需要患肢保持極度的彎曲幅度，髕腱的牽拉常導(dǎo)致復(fù)位困難和術(shù)中、術(shù)后的二次移位；而髕上入路在術(shù)中全程只需略屈曲膝關(guān)節(jié)，避免了術(shù)中的二次損傷，不僅簡易了骨折復(fù)位步驟，縮短了手術(shù)時間，而且降低了骨折端的成角移位發(fā)生率［2-4］。（2）膝前痛是傳統(tǒng)髕下入路的常見并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)31．9%［5］，可能與髕韌帶切開、髕韌帶長時間牽拉、隱神經(jīng)髕下支損傷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)，可能是多種因素導(dǎo)致的［6-7］，因為髕上入路沒有直接切開髕腱，避免了置釘時對髕腱及髕腱周圍軟組織的激惹，減少了術(shù)后膝前痛的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組術(shù)中透視次數(shù)少于對照組，膝前疼痛發(fā)生率低于對照組；術(shù)后6個月，試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，說明行髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折患者，可以明顯提高治療效果。但是髕上入路也有一些潛在的問題，例如，髕上入路會損傷髕股關(guān)節(jié)面，同時增加了關(guān)節(jié)內(nèi)感染的機會。但也有研究認(rèn)為髕上入路不會損傷髕股關(guān)節(jié)面。尉偉衛(wèi)［8］研究發(fā)現(xiàn)，髕上入路手術(shù)時會增加髕股關(guān)節(jié)面壓力，但該壓力低于造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的壓力，證實髕上入路不會造成髕股關(guān)節(jié)面的損傷。

綜上所述，脛骨干骨折患者行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療是可行的，術(shù)中骨折復(fù)位方便，尤其對脛骨近端骨折的復(fù)位具有明顯的優(yōu)勢，避免了骨折的二次移位，術(shù)后可減輕膝前痛，更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而在安全性上，髕上入路同傳統(tǒng)髕下入路骨折愈合率、術(shù)后感染率、髕股關(guān)節(jié)面損傷發(fā)生率的對比沒有明顯差異。當(dāng)然髕上入路也存在一些問題，如不適用于髕股關(guān)節(jié)面嚴(yán)重退變患者；而骨折愈合后髓內(nèi)釘?shù)娜〕鲂柽x擇髕下入路。