尚甜甜，顧李妍

腎內(nèi)科護(hù)理學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的臨床護(hù)理學(xué)科，具有疾病種類(lèi)多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、臨床診療操作多、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、學(xué)生學(xué)習(xí)難度偏大等特點(diǎn)。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的必須途徑，是實(shí)現(xiàn)知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的重要階段，也是從一個(gè)單純學(xué)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的過(guò)程。傳統(tǒng)教學(xué)中，帶教老師單憑自己的經(jīng)驗(yàn)和愿望進(jìn)行教學(xué)，忽略學(xué)生的需求，缺乏對(duì)護(hù)生綜合素質(zhì)、臨床工作能力和醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)[1]。為了解決此類(lèi)問(wèn)題，讓實(shí)習(xí)護(hù)生能順利完成腎內(nèi)科實(shí)習(xí)目標(biāo)，我們于2016年12月—2018年4月，采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)和Seminar教學(xué)法相結(jié)合方法進(jìn)行腎內(nèi)科臨床護(hù)理帶教，取得了滿意的帶教效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月—2018年4月在海軍第905醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的來(lái)自5所全日制大專(zhuān)學(xué)歷的60名護(hù)生作為研究對(duì)象。腎內(nèi)科為我院重點(diǎn)專(zhuān)科，在我科輪轉(zhuǎn)的護(hù)理實(shí)習(xí)生均已在內(nèi)科或外科等科室實(shí)習(xí)過(guò)，實(shí)習(xí)期大于5個(gè)月。根據(jù)入科時(shí)間將護(hù)生隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。

1.2 帶教方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式帶教。觀察組采用PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)法帶教。帶教老師均為具有本科學(xué)歷且在腎內(nèi)科工作8年以上的主管護(hù)師。

PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法帶教模式：①由帶教老師在入科前兩天內(nèi)介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、實(shí)習(xí)內(nèi)容和對(duì)實(shí)習(xí)生的要求。初步了解該病區(qū)常見(jiàn)病的特點(diǎn)及護(hù)理要求。②根據(jù)帶教內(nèi)容選擇典型的病例，如需行血液透析治療、腹膜透析治療的慢性腎臟病尿毒癥期的患者或者需行腎穿等特殊檢查的患者。每周一個(gè)主題，由帶教老師提出相關(guān)血液透析、腹膜透析護(hù)理要求、疾病特點(diǎn)、飲食及健康宣教等問(wèn)題。由帶教老師每周周一挑選3～5例經(jīng)典病例，根據(jù)腎內(nèi)科實(shí)習(xí)計(jì)劃，提出相關(guān)問(wèn)題。以血液透析相關(guān)病例主題為例，可給護(hù)生提供1例急性腎功能衰竭通過(guò)深靜脈置管通路行血液透析治療患者的病例，1例慢性腎功能衰竭通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺行血液透析治療患者的病例，1例慢性腎功能衰竭合并腦出血需行床邊血液透析治療患者的病例，1例行血液透析治療乙肝陽(yáng)性患者的病例。4個(gè)病例及帶教老師提出的問(wèn)題均在周一發(fā)放給護(hù)生。護(hù)生可在每天晨查房、跟帶教老師進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作、健康宣教等接觸患者時(shí)重點(diǎn)關(guān)注這4個(gè)病例的基本情況。③由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組織護(hù)生根據(jù)帶教老師提出的問(wèn)題進(jìn)行收集整理資料，進(jìn)行討論分析，總結(jié)。護(hù)生也可根據(jù)日常的護(hù)理中遇到的問(wèn)題和自己的想法，提出新的問(wèn)題和建議，相互討論，告知帶教老師。護(hù)生討論時(shí)間為每周一、二、四下午15∶30—17∶00。④帶教老師每周的周三、周五下午14∶00開(kāi)始組織兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行共同討論，以護(hù)生發(fā)言為主，并鼓勵(lì)護(hù)生積極勇敢的參與討論，回答問(wèn)題，并提出疑惑。兩組護(hù)生可相互提問(wèn)，相互討論，以便發(fā)現(xiàn)更多問(wèn)題。最后帶教老師根據(jù)護(hù)生的解答問(wèn)題情況給予評(píng)價(jià)和改正；對(duì)疑惑問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的講解。⑤護(hù)生以小組的形式，歸納總結(jié)，整理知識(shí)點(diǎn)。周末時(shí)間可自己復(fù)習(xí)強(qiáng)化。將自己的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，在理論知識(shí)和臨床操作等方面提高自己，更好的完成實(shí)習(xí)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考試成績(jī)和操作考試成績(jī) 護(hù)生完成本科室4周實(shí)習(xí)后，使用本院的計(jì)算機(jī)實(shí)習(xí)護(hù)生題庫(kù)進(jìn)行理論考核。實(shí)習(xí)護(hù)生隨機(jī)抽取100道腎臟科選擇題考試，分值100分。提交試卷后計(jì)算機(jī)當(dāng)場(chǎng)顯示考試成績(jī)，由監(jiān)考老師核實(shí)記錄。操作考試由本科護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)考，根據(jù)操作流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分，分值為100分。

1.3.2 調(diào)查問(wèn)卷 帶教模式評(píng)價(jià)由醫(yī)院護(hù)理部發(fā)放本院自制護(hù)理帶教滿意度調(diào)查問(wèn)卷和教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷。滿意度調(diào)查問(wèn)卷包括教學(xué)氣氛、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)效果3個(gè)方面，每項(xiàng)設(shè)有非常滿意、滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)。教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括減輕對(duì)患者的恐懼、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、愿分享所學(xué)知識(shí)、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)和提高溝通能力等6個(gè)方面。每項(xiàng)設(shè)有優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。護(hù)生根據(jù)自己實(shí)際情況，在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后無(wú)記名填寫(xiě)，測(cè)評(píng)結(jié)束后收回。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組女生27名，男生3名，年齡20.43±0.72(19～22)歲；對(duì)照組女生28名，男生2名，年齡20.57±0.90(18～23)歲。兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生性別(χ2=0.050，P=1.000)、年齡(t=-0.597，P=0.555)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 考核成績(jī) 觀察組理論考試和操作考試的成績(jī)均高于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 護(hù)生考核成績(jī)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 護(hù)理帶教滿意度、教學(xué)方法應(yīng)用效果 調(diào)查問(wèn)卷的有效回收率均為100%。觀察組護(hù)生對(duì)護(hù)理帶教的滿意程度均高于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。觀察組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法應(yīng)用效果的認(rèn)可度均高于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 護(hù)生對(duì)帶教滿意度的比較

表3 護(hù)生對(duì)教學(xué)方法應(yīng)用效果的比較

3 討論

3.1 PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法提高了臨床教學(xué)質(zhì)量 PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)主體，教師為引導(dǎo)，通過(guò)采用小組合作與討論的形式，逐步培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。PBL能更好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生的興趣，充分培養(yǎng)學(xué)生在具體臨床工作中運(yùn)用知識(shí)的能力，克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育分割基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的弊端[2-4]。在我國(guó)，Seminar教學(xué)法又稱研究式教學(xué)法、研討式教學(xué)法，是以教師和學(xué)生相互啟發(fā)、互相激勵(lì)為動(dòng)力的教學(xué)交流模式。這種互動(dòng)式的學(xué)習(xí)方式改變了過(guò)去單調(diào)并陳舊的教學(xué)方式，使教學(xué)效果最大程度的發(fā)揮作用[4-5]。Seminar教學(xué)法有助于提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神、臨床溝通能力和評(píng)判性思維能力[6]。近年來(lái)，PBL和Seminar教學(xué)法在醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)的課堂教學(xué)、實(shí)習(xí)帶教、專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)、住院醫(yī)師培養(yǎng)中得到了廣泛應(yīng)用[3-8]。在護(hù)理教學(xué)、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)中，PBL和Seminar教學(xué)法也均取得了良好效果[3,6,9-11]。

傳統(tǒng)護(hù)理帶教中，護(hù)生只聽(tīng)、看、模仿，缺少自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性。在PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法中以學(xué)生為主，學(xué)習(xí)空間變得開(kāi)放、寬松、積極，學(xué)習(xí)者由消極被動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)狀態(tài)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和對(duì)知識(shí)的渴望[11]。PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法能抓重點(diǎn)問(wèn)題，針對(duì)性帶教，共同的探討，深化了對(duì)正確理論的理解，拓展知識(shí)深度和廣度，幫助學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)，有效的縮短了學(xué)習(xí)的時(shí)間，提高了記憶效果[6]。我們?cè)趯?duì)腎內(nèi)科護(hù)生采用PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法，也達(dá)到了提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。護(hù)生不僅對(duì)教學(xué)的滿意程度較高，出科考核成績(jī)也更好。

3.2 PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法提高了護(hù)生工作能力 PBL強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為中心，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)，學(xué)生通過(guò)對(duì)教學(xué)內(nèi)容“提出問(wèn)題、尋找答案、得出結(jié)果”，掌握與問(wèn)題相關(guān)的信息和知識(shí)點(diǎn)，從而培養(yǎng)和提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)法變護(hù)生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，顯著的提高護(hù)士核心能力。Seminar由教師創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，師生共同查找資料，研究、討論、實(shí)踐、探索，提出解決問(wèn)題的辦法，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[2-3,9]。案例來(lái)自臨床真實(shí)病例，護(hù)生研討的問(wèn)題或論題實(shí)際上就是“臨床患者”身上發(fā)生的問(wèn)題，內(nèi)容真實(shí)，護(hù)生在研討這些論題時(shí)，有身臨其境之感，這有助于縮短臨床與教學(xué)的距離，有利于培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力[11]。應(yīng)用PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生評(píng)判性思維能力、創(chuàng)新能力、自學(xué)能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、分析和解決問(wèn)題的能力。PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法還培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的靈活思維，培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床護(hù)理問(wèn)題的能力，動(dòng)手能力增強(qiáng)，在臨床工作中愿意以積極的姿態(tài)展示自己的護(hù)理能力[3,9,12]。

本研究中，觀察組護(hù)生經(jīng)過(guò)PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法減輕了對(duì)患者的恐懼、培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高了溝通能力，護(hù)生的綜合能力得到提升，臨床工作能力明顯提高。目前實(shí)習(xí)護(hù)生多為90后，他們的心理素質(zhì)差，獨(dú)立工作能力較差，護(hù)患溝通能力缺乏[13]，采用這種教學(xué)法更具有針對(duì)性。在理論學(xué)習(xí)中，護(hù)生掌握了肝炎、梅毒、艾滋病等疾病的傳播方式、有效預(yù)防，消除了護(hù)生對(duì)血液透析患者的恐懼。護(hù)生掌握了腎內(nèi)科患者的專(zhuān)科護(hù)理，在臨床上面對(duì)患者時(shí)更加自信。護(hù)生之間相互溝通能力增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)的力量使護(hù)生們相互鼓勵(lì)，用扎實(shí)的理論知識(shí)去打消護(hù)生的各種顧慮，減輕了護(hù)生對(duì)患者的恐懼心理，使他們更愿意去積極主動(dòng)面對(duì)患者。護(hù)生臨床工作的綜合能力明顯增強(qiáng)。

3.3 PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法保障了患者護(hù)理安全 腎內(nèi)科疾病種類(lèi)多，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜易有并發(fā)病，老年患者較多，住院期間診療操作多，患者住院期間易發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，存在護(hù)理安全隱患[14]。采取增強(qiáng)法制觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)，增加護(hù)患溝通，加強(qiáng)護(hù)理制度落實(shí)，嚴(yán)格遵守操作程序，嚴(yán)格質(zhì)量控制，強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任感，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能訓(xùn)練，提高護(hù)士綜合素質(zhì)等措施可有效防范腎內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)理安全隱患[14-15]。

通過(guò)PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法，護(hù)生之間相互溝通，團(tuán)隊(duì)的力量使護(hù)生們相互鼓勵(lì)，用扎實(shí)的理論知識(shí)去打消護(hù)生的各種顧慮，減輕護(hù)生對(duì)患者的恐懼心理，使他們更愿意去積極主動(dòng)面對(duì)患者。護(hù)生具備應(yīng)急應(yīng)變能力，基本能依照醫(yī)療診斷和治療原則給予正確的護(hù)理措施，從而使患者對(duì)護(hù)生產(chǎn)生信任感，提升了患者對(duì)住院環(huán)境的滿意度。隨著發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題能力的提高，護(hù)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科患者常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞或出血、體外循環(huán)時(shí)的凝血障礙、潛在跌倒可能等，通過(guò)積極處置，有效地消除了護(hù)理安全隱患[6,14]。

綜上所述，PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中提高了教學(xué)質(zhì)量，提高了護(hù)生的成績(jī)和實(shí)際工作能力，更好地保障了患者護(hù)理安全，值得應(yīng)用與推廣。應(yīng)用過(guò)程中，也存在一些問(wèn)題需要解決：一是學(xué)生習(xí)慣了對(duì)教師的依賴，缺乏自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，學(xué)生對(duì)具體病例的探討效率不高，所花費(fèi)的時(shí)間超過(guò)預(yù)期，這需要帶教教師合理安排時(shí)間，保證學(xué)生有充足時(shí)間查閱資料和進(jìn)行準(zhǔn)備[3,7]。二是PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)方法的實(shí)施是一個(gè)師生共同參與的過(guò)程，這不但對(duì)教師提出了更高的要求，而且會(huì)占用教師大量時(shí)間。教師如何統(tǒng)籌合理安排繁重的臨床護(hù)理工作和帶教工作有待進(jìn)一步探索。