劉艷

[摘要]本文在衛(wèi)生政策理論的基礎(chǔ)上，闡述并分析商業(yè)保險在我國醫(yī)療改革工作中定位及作用，分析服務(wù)過程中存在的政策支持不到位、機制不健全以及信息孤島等問題，充分剖析其成因并結(jié)合國際經(jīng)驗來探索商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療改革的有效路徑。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險;醫(yī)療改革;衛(wèi)生政策

一、目前商業(yè)保險在我國醫(yī)療改革工作中發(fā)揮的作用

（一）商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療改革的風險保障托底作用

“十三五”期間醫(yī)改的重點工作中包括建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度，商業(yè)保險尤其是健康險在其中發(fā)揮了巨大的保障托底功能;《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》及十九大報告一方面明確了保險業(yè)的三項重點任務(wù)，服務(wù)實體經(jīng)濟、防控風險及深化改革，另一方面要求商業(yè)保險提供多樣化服務(wù)，創(chuàng)新機制，充分發(fā)揮保險化解矛盾糾紛的功能作用，發(fā)揮保險風險管理功能，完善社會治理體系，成為社會保障體系的重要支柱。據(jù)保險年鑒數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年，黑龍江省人身保險業(yè)務(wù)當年度的保費收入總量已攀升至406億，總賠款支出100億，作為醫(yī)保的有利補充，商業(yè)保險充分發(fā)揮了風險保障托底作用。

（二）商業(yè)保險促進健康管理水平提升

在國家系列政策指導(dǎo)下，商業(yè)保險目前在個人稅收優(yōu)惠型健康保險、養(yǎng)老及護理保險等方面已逐步展現(xiàn)出特有的健康管理服務(wù)與保障功能。以稅優(yōu)保險為例，截至2016年11月，我國稅優(yōu)健康險已承保44035人，保費規(guī)模7124萬元。從黑龍江重大疾病保險推廣經(jīng)驗來看，截至2016年三季度末，商業(yè)保險公司已承辦黑龍江大病保險項目并覆蓋城市包括12個地市以及綏芬河等市縣，為1884.08萬城鄉(xiāng)居民提供大病保障服務(wù)，累計支付賠款4.4億元，大病患者的實際醫(yī)療費用報銷水平提升12個百分點。黑龍江省健康保險的發(fā)展速度也以平均每年33%的增長速度為全社會提供有效的風險管理及健康管理服務(wù)。

二、商業(yè)保險在服務(wù)我國醫(yī)療改革工作中存在的問題及成因分析

（一）商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療改革的機制不健全、政府及角色定位不準及其成因分析

結(jié)合我國商業(yè)保險服務(wù)政府、服務(wù)經(jīng)濟、服務(wù)醫(yī)療改革等現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，目前商業(yè)保險在服務(wù)醫(yī)療改革的工作中各部門分化嚴重且各自為政，機構(gòu)間、中央與地方甚至平行機構(gòu)之間均出現(xiàn)協(xié)商過度現(xiàn)象，同屬社會保障體系中的醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)之間也處于低效能協(xié)同。目前國內(nèi)合作范圍僅駐足于大病和補充醫(yī)療層級。全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社保及商業(yè)保險機構(gòu)之間無有效合作及監(jiān)管等機制與政策，保險機構(gòu)無法介入更無法提供適合醫(yī)保政策及地方特色的對口產(chǎn)品，極少數(shù)保險機構(gòu)為社保補充醫(yī)療及稅優(yōu)保險產(chǎn)品、農(nóng)業(yè)保險等政策性保險提供服務(wù)，但不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的實際需求，與衛(wèi)生體系的融合廣度及深度極低。

（二）商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療改革工作過程中數(shù)據(jù)無法有效共享及其成因分析

我國醫(yī)療機構(gòu)之間、保險機構(gòu)之間以及商業(yè)保險機構(gòu)與衛(wèi)生機構(gòu)之間均出現(xiàn)不同程度的數(shù)據(jù)匱乏、不能充分共享更無法有效進行數(shù)據(jù)挖掘開發(fā)使用等情況。分析其成因主要有兩方面，一方面，以上各機構(gòu)之間并無合規(guī)合法的信息共享通道，處于完全的獨立和保護自身信息安全的信息分離狀態(tài)，無協(xié)調(diào)和管理等政策支持，也無第三方平臺融合互通;另一方面，大多數(shù)中國人不同程度的支持和認可“保護弱勢群體”心理，尤其是醫(yī)院在對保險公司的核查和數(shù)據(jù)信息調(diào)取工作上經(jīng)常采取不配合和不支持態(tài)度，大家都不愿意也害怕被保險公司查出“問題”，這種心態(tài)和行為嚴重阻礙了正常信息的查取，更談不上大數(shù)據(jù)的共享。

（三）商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療改革組織間存在溝通壁壘、宣傳培訓和創(chuàng)新能力不足及其成因分析

目前，我國醫(yī)療改革工作存在一定程度的瓶頸及滯緩情況，醫(yī)療服務(wù)模式及改革思路較為固化保守，創(chuàng)新能力不足。在第三方機構(gòu)的介入合作及服務(wù)模式的創(chuàng)新上更是止步不前。在《國十條》等政策文件指導(dǎo)下，商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生目前僅僅停留在補充醫(yī)療保險、個別試點省市的稅優(yōu)保險及養(yǎng)老服務(wù)等有限領(lǐng)域，距離全面支持社會保障需求還相差甚遠。分析其問題產(chǎn)生原因，主要為醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境過分排斥及過低評價商業(yè)保險的風險保障能力和服務(wù)創(chuàng)新力，不接受更不愿意主動接觸聯(lián)合，更沒有相互之間的專業(yè)教育培訓，導(dǎo)致各自的創(chuàng)新手段、視野及服務(wù)半徑狹窄，發(fā)揮不出來1+1>2的作用。

三、探索商業(yè)保險在醫(yī)療改革工作中的有效服務(wù)路徑

筆者認為，醫(yī)療改革在醫(yī)療服務(wù)、風險管理、監(jiān)管手段、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、政策制定、數(shù)據(jù)共享和健康宣傳教育等環(huán)節(jié)接力和借力于商業(yè)保險的專業(yè)技術(shù)、管理優(yōu)勢方法和服務(wù)創(chuàng)新手段，重點是制定明確的制度規(guī)范，政府政策指導(dǎo)，細化服務(wù)合作部門職責和人員權(quán)利義務(wù)，可以在有效推動過程中選擇在醫(yī)療及保險的協(xié)會組織中開展，可以在現(xiàn)有的醫(yī)療及保險行業(yè)協(xié)會醫(yī)療服務(wù)或管理機構(gòu)中成立合作工作組，明確此工作組具體的研究合作項目。一方面是極大地控制了成本，無須新增部門及人員，僅僅通過成立跨部門工作組即可進行此方案的有效嘗試。另一方面，協(xié)會部門的社會角色定位，有利于暢通協(xié)調(diào)通道，加快制度政策落地，也可以減少行業(yè)間的溝通屏障。最后，在以上新服務(wù)模式的推行階段，一定要明確職責權(quán)利和義務(wù)，定期收集整理各機構(gòu)問題需求，定期研究解決，定期上報項目研究結(jié)果至政府相關(guān)職能部門，提升和確保此項工作的重要性、執(zhí)行力和結(jié)果導(dǎo)向性。

分析商業(yè)保險在服務(wù)醫(yī)療改革過程中的系列問題及成因，我國醫(yī)療改革工作可否彎道超車，站在美國等發(fā)達國家利用保險機制在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)揮優(yōu)勢互補作用的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，行業(yè)專家及學者可共同研討一條適合我國國情的商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)療改革的新思路。