張 曼，曾憲東，張璐璐，李潤(rùn)輝，陳北北，孟 斐，張春陽(yáng)，黃旭陽(yáng)

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

2013年，教育部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生(臨床專(zhuān)碩)培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)，開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(雙軌制)銜接探索工作。通過(guò)3年的試點(diǎn)工作，創(chuàng)新性地構(gòu)建了“雙軌制”人才培養(yǎng)模式[1-2]。沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院至2015年開(kāi)始招收第一批“臨床專(zhuān)碩”，結(jié)合自身的具體情況和現(xiàn)狀，將臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)“0.5年教學(xué)+2年臨床+0.5 年科研”的三段式培養(yǎng)模式，改變?yōu)椤?年臨床”培養(yǎng)模式，進(jìn)行為期33個(gè)月的臨床能力訓(xùn)練，課程學(xué)習(xí)貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐訓(xùn)練中[3]。如何使臨床專(zhuān)碩在33個(gè)月的臨床實(shí)踐中達(dá)到36個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，本研究以心血管內(nèi)科(心內(nèi)科)臨床專(zhuān)碩為研究對(duì)象，觀察為期3個(gè)月，每?jī)芍芏ㄆ谶M(jìn)行以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-Based Learning,PBL)聯(lián)合PBL病例相似病案的床旁分析的臨床能力考核結(jié)果，探索確保“雙軌制”臨床專(zhuān)碩臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量的可行的、具體的臨床教學(xué)模式。

一、資料與方法

(一)研究對(duì)象。

隨機(jī)選取在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的2015屆、2016屆臨床專(zhuān)碩各30名。全部入選臨床專(zhuān)碩學(xué)員均為首次輪轉(zhuǎn)心內(nèi)科。

(二)調(diào)查方法。

A組為對(duì)照組，2015屆臨床專(zhuān)碩30人，采用常規(guī)教學(xué)方法，臨床規(guī)培實(shí)踐培訓(xùn)；B組為實(shí)驗(yàn)組，2016屆臨床專(zhuān)碩30人，在常規(guī)教學(xué)方法和臨床規(guī)培實(shí)踐基礎(chǔ)上，每?jī)芍苓M(jìn)行一次以臨床病例為主題的PBL學(xué)習(xí)，之后床旁分析與當(dāng)天PBL學(xué)習(xí)相似的病例。3個(gè)月后，通過(guò)心內(nèi)科階段考核(包括：病歷書(shū)寫(xiě)，輔助檢查適應(yīng)癥選擇及結(jié)果判定，心內(nèi)科出科考試試卷)并收集數(shù)據(jù)。批卷老師為2名副高職稱(chēng)教師，批卷人員固定，兩人交叉評(píng)分，取均值。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)病歷書(shū)寫(xiě)能力和輔助檢查適應(yīng)癥選擇、結(jié)果判定比較。

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容規(guī)范(以100分作為滿分計(jì)算)，心臟專(zhuān)科檢查(如：心界大小、房顫特異性查體等)正確率高，初步診斷漏寫(xiě)率低，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在輔助檢查適應(yīng)癥選擇正確率兩組無(wú)顯著差異(P>0.05)，在輔助檢查結(jié)果判定正確率B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組間病歷書(shū)寫(xiě)能力及輔助檢查適應(yīng)癥選擇、結(jié)果判定的比較

注：*表示與對(duì)照組對(duì)比，P<0.05；**表示與對(duì)照組相比，P<0.01

2.考試成績(jī)比較。與對(duì)照組相比，心血管內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)部分，心血管內(nèi)科臨床知識(shí)部分，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 3個(gè)月后兩組間考試成績(jī)比較

注：*表示與對(duì)照組相比，P<0.05；**表示與對(duì)照組相比，P<0.01

三、討 論

醫(yī)學(xué)研究生教育是對(duì)已經(jīng)具備一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)科技能的優(yōu)秀畢業(yè)生進(jìn)行的再教育，是我國(guó)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的高層次教育。沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院設(shè)定臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)的最終目標(biāo)是醫(yī)德高尚、素質(zhì)高、醫(yī)學(xué)應(yīng)用型、面向基層病患的具有中年住院醫(yī)師(2-3年住院醫(yī)師)能力的創(chuàng)新型人才。要想保證33個(gè)月的臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量即達(dá)到36個(gè)月臨床規(guī)培人員水平，教學(xué)方法的改革是保證“雙軌制”臨床專(zhuān)碩培訓(xùn)質(zhì)量的不可或缺的一部分[3-4]。

與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師講授為主的教學(xué)法有很大不同，PBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主。PBL教學(xué)運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[5]。

PBL教學(xué)法與床旁案例分析有一個(gè)很大的不同點(diǎn)是PBL是以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，床旁案例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識(shí)前提下，然后做案例分析。兩者結(jié)合，互為補(bǔ)充，將有利于“雙軌制”模式下臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)，提高臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量。本研究在心內(nèi)科作為試點(diǎn)，進(jìn)行兩種教學(xué)方法相結(jié)合的教學(xué)模式，通過(guò)真實(shí)數(shù)據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)兩屆研究生臨床能力培訓(xùn)效果不同。采取兩種教學(xué)方法結(jié)合教學(xué)的2016屆臨床專(zhuān)碩在臨床病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，輔助檢查與臨床病情相結(jié)合的分析中以及出科考試成績(jī)上均具有明顯的提升。說(shuō)明兩種教學(xué)方法相結(jié)合，使2016屆臨床專(zhuān)碩對(duì)病例的理解，對(duì)技能的臨床應(yīng)用方面具有優(yōu)勢(shì)。

“雙軌制”改革實(shí)際上就是更重視畢業(yè)后的臨床專(zhuān)碩的社會(huì)應(yīng)用性，即：臨床專(zhuān)碩畢業(yè)后具有真正的臨床工作能力，可以獨(dú)立處理臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，能力應(yīng)達(dá)到3年住院醫(yī)師水平[2-3]。一個(gè)急社會(huì)所需、病人所需的高學(xué)歷臨床醫(yī)師，必將是醫(yī)院未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力和中堅(jiān)力量。古今中外名醫(yī)的成長(zhǎng)都難以離開(kāi)扎實(shí)的床邊醫(yī)學(xué)實(shí)踐，名醫(yī)出自臨床，臨床造就名醫(yī)[6]。

臨床技能培訓(xùn)強(qiáng)化培訓(xùn)扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基本技能：比如扎實(shí)的專(zhuān)科檢查及病歷書(shū)寫(xiě)能力；強(qiáng)化各專(zhuān)科輔助檢查適應(yīng)癥選擇及結(jié)果判斷能力；加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系能力相結(jié)合的實(shí)踐能力訓(xùn)練。及時(shí)從失敗中反思教訓(xùn)，追求“實(shí)戰(zhàn)”效果[7]。因此，PBL教學(xué)與床旁案例分析相結(jié)合，不僅使臨床專(zhuān)碩更好的結(jié)合相關(guān)知識(shí)(如：病生、病理、生化及生理知識(shí))，識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)，而且在與臨床相似患者面對(duì)面溝通中，在床旁病案分析中得到印證，使記憶更深刻，理解更透徹，可以更好地在短時(shí)間內(nèi)消化吸收“枯燥”的書(shū)本知識(shí)，達(dá)到教學(xué)效果，保證臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量。這為“雙軌制”臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)，在教學(xué)手段改革尤其是臨床教學(xué)的具體模式改革提供了新思路。

只有思想理念上高度重視、規(guī)章制度上落實(shí)嚴(yán)格、教學(xué)方法上與時(shí)俱進(jìn)，才能切實(shí)推進(jìn)臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)模式的改革工作。為了在學(xué)習(xí)過(guò)程中扎實(shí)、有效地提高臨床技能，以心內(nèi)科為試點(diǎn)，觀察教學(xué)方法改革后的效果，探索“雙軌制”臨床專(zhuān)碩臨床能力培訓(xùn)模式，提高高校的“雙軌制”臨床專(zhuān)碩的臨床應(yīng)用能力，一方面可以讓高校在學(xué)術(shù)界提升自己的地位，另外也可以增強(qiáng)“雙軌制”下臨床專(zhuān)碩的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力，更加有利于培養(yǎng)具有實(shí)踐能力的人才。正是順應(yīng)了 “5+3”醫(yī)學(xué)教育體制改革需求，為教學(xué)改革的推進(jìn)提供理論和數(shù)據(jù)支持。