胡海霞，孫彥超，劉坐龍，臧秀賢

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽發(fā)起已經(jīng)7年，旨在培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力、創(chuàng)新能力和團隊合作精神，有效推動臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和臨床實踐教學改革。作為教育部在全國推行的惟一醫(yī)學類競賽項目，大學生臨床技能競賽代表了現(xiàn)今中國高等醫(yī)學院校競賽的最高水平。然而，在對醫(yī)學生進行臨床技能培訓的過程中，一些問題也凸顯出來，嚴重制約著臨床技能培訓及學生學習的效率和效果。

一、大學生臨床技能競賽培訓現(xiàn)狀

考核項目多，技能種類逐年增長。臨床技能大賽是2010年由衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合主辦的，第一屆提出51個考點，第二屆94個，第三屆133個，第四屆、第五屆128個。考核內(nèi)容逐年增多[1]。競賽要求參賽選手不僅要掌握堅實的理論基礎(chǔ)，同時要有訓練有素的操作手法、具備在規(guī)定時間內(nèi)快速的應變和人文關(guān)懷能力。理論掌握幾乎涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、急、耳鼻喉、口腔、護理等所有臨床的相關(guān)課程，操作手法要在充分理解理論的基礎(chǔ)上通過長時間反復練習才能達到得心應手的效果。而不是機械化記憶。人文關(guān)懷、無菌術(shù)的原則是貫穿所有操作的主線。所以可以看出實踐技能考核是從理論、實踐、綜合素質(zhì)全方位來考核一個醫(yī)學院校臨床教學水平，而以此凸顯醫(yī)學院校在教學方面的不足及需要所做的改進和反思。從而提高教學質(zhì)量。醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)一直是國內(nèi)外醫(yī)學教育關(guān)注的熱點，以能力培養(yǎng)為目的，已經(jīng)是現(xiàn)代高等醫(yī)學教育的共識。

二、我院既往參加全國技能競賽培訓總結(jié)

通過總結(jié)幾年參加全國技能大賽的經(jīng)驗，以探索到一個合理的競賽培訓模式，提高教學效率和效果。既往培訓模式的弊端如下。

1.分科細，代教老師不固定，各專業(yè)之間不能貫通，導致學生的整體知識理論不連貫，操作無效率。例如外科、婦科、兒科等操作，教學時從對應科室抽調(diào)代教教師，因為教學老師沒有脫產(chǎn)，繁忙的臨床工作不會保證隨叫隨到，造成代教老師不固定，學生練習期間無固定老師指導。年輕老師有時間但沒經(jīng)驗；學生整個操作浪費時間而效率不高。

2.基礎(chǔ)理論薄弱，訓練時間短，短時間內(nèi)很難一下消化大量的理論知識。以往采取理論集中在一個時間學習，實踐在一個階段練習，優(yōu)點是沒有遺漏知識點，但會造成理論和實踐嚴重脫軌，理論死記硬背而不能靈活運用，實踐操作時理論不扎實，在操作過程中經(jīng)常會出現(xiàn)突然停頓，思考下一步操作步驟，而不是水到渠成自然流暢的操作下來。

3.臨床實踐機會少，對疾病的應變能力差，人文關(guān)懷生硬。傳統(tǒng)教學培訓模式中，醫(yī)學生都是在老師的指導下在患者身上進行技能操作，通過反復實踐逐漸達到嫻熟的地步。但近些年，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，實習生在患者身上進行操作受到限制。一方面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法與醫(yī)學教育脫節(jié)[2]，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學生無法實施有創(chuàng)性的操作；另一方面，人們的法律意識和自我維權(quán)意識逐步提高，對醫(yī)療服務要求越來越高，患者拒絕接受實習生為他們做如腰穿、胸穿等有創(chuàng)操作。學生在模擬人身上操作，沒有醫(yī)患交流，給定的題干固定，模型固定，先入為主的思維使學生見到模型想到相對應操作，不會綜合分析病情，更改題干后不能靈活變通，導致操作錯誤，且人文關(guān)懷極為生硬，甚至忽略掉，這在臨床工作中是不可取的。

三、探索大學生技能大賽培訓的新模式

1.參賽選手選擇。鄙棄既往以理論成績高為入選參賽資格的俗套方法，現(xiàn)在更加注重團隊合作精神和臨床應變能力。將所有臨床醫(yī)學專業(yè)的七年制、五年制醫(yī)學生均作為參賽候選人，在實習過程中，將參賽的內(nèi)容滲透進去。不同科室實習的學生隨機4人一組，分成幾組。由科室主任統(tǒng)一管理，不同代教老師代教，出科考試為幾組學員進行本專科實習期間所學的大賽技能操作，比賽分為初賽和復賽[3]，上午初賽采用多站式形式，時間6分鐘，下午決賽分賽道式，一共4個考站，總用時30分鐘。最后成績記錄在冊，所有科室比賽總成績累加后，作為最終參賽選手選拔的主要依據(jù)?？梢栽趯嵙暺陂g就能消化相關(guān)的理論和提高技能，節(jié)省了人力、物力、財力。

2.醫(yī)學模擬人是良好的教學手段。醫(yī)學模擬教學是當前醫(yī)學教學改革的熱點之一，具有形象直觀、可重復性、操作安全等優(yōu)勢。讓參賽選手在練習時代替真實患者進行臨床和實踐教學。以科室需求申報為主，選購合適的模擬人。集中存放于醫(yī)院的臨床技能培訓中心，各科室有組織的定期進行練習和比賽應用。

3.固定的教師團隊。將各個組別總成績相加，成績高的組別代教老師，經(jīng)過所在科室及學生的不記名選舉，最終確定1名優(yōu)秀的教師抽調(diào)出來，組成固定的教師團隊。為避免師資力量不必要的浪費，主要抽調(diào)科室為內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診、護理。這幾名醫(yī)生全部脫產(chǎn)進行后期提升階段的教學培訓。醫(yī)院給予政策補貼。

4.創(chuàng)建臨床病例數(shù)據(jù)庫為技能培訓提供大量有效的訓練素材。為提高學生對病例的分析和應變能力，由各個教研室主任牽頭，將各個科室有代表性、有特色的復雜病例，建立起病例庫。包含考點要求，涵蓋科室的理論內(nèi)容，科主任最后把關(guān)，每個科室不少于20個病例，此后由抽調(diào)的教師團隊將所有匯總的病例建立起培訓數(shù)據(jù)庫[4]，這樣一方面彌補了培訓中病例不典型、不完整的缺陷，另一方面為學生技能操作提供大量生動的、貼近臨床實際的病例素材，使學生對疾病的發(fā)病、診斷、治療、隨訪有系統(tǒng)認識，形成完善的診療思維，同時也提高了獨立分析問題和解決問題的能力。無論題型如何變化，達到萬變不離其宗。實現(xiàn)了教學資源的最大化利用。

培訓新模式與既往模式對比具體如下(見表1)。

我院從2016年開始對技能大賽培訓模式進行改革，技能操作評分標準按照國家技能中心提供標準，每項操作滿分10分。將2014年至2017年每年參賽選手的操作得分進行綜合對比分析，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新后的操作平均分明顯提高，學生操作熟練度及比賽過程中的應變能力均較前明顯提高(見表2)。

表1 培訓新模式與既往模式對比

表2 2014年至2017年每年參賽選手競賽成績平均分對比

臨床教學改革是醫(yī)學院校教學發(fā)展永恒的焦點[5]，大學生臨床技能競賽的目的就是以賽促學，以賽促改，以賽促教，提高教學水平。高校培養(yǎng)學生的過程中必須按照實事求是、因地制宜、解放思想的原則進行教學改革，才能實現(xiàn)不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的發(fā)展目標，才能體現(xiàn)出以人為本的社會主題。我院通過多年參賽經(jīng)歷，不斷吸取教訓，積累經(jīng)驗，創(chuàng)新并改進教學模式，在教學探索的路上不斷探索。