劉丹寧，樊繼山

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

“以器官系統(tǒng)為中心”(Organ-system Based Learning，OBL)的整合課程模式最早在1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議推薦[1]。這一教學模式以人體器官系統(tǒng)為中心，強調(diào)根據(jù)臨床需要，綜合和重組醫(yī)學各學科知識，從而實現(xiàn)機能與形態(tài)、正常與異常、生理與病理等多種綜合，已為國內(nèi)外多所知名醫(yī)學院校采納并制定了相應的的醫(yī)學教育改革課程[2]?！耙詥栴}為中心(Problem-Based Learning，PBL)”的教學模式，強調(diào)以問題為基礎的教學模式，實習學生在臨床學習中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題[3]。如何將這兩種教學模式有機結(jié)合，使學生以形成一個現(xiàn)代醫(yī)學整體概念，是目前醫(yī)學教學，特別是臨床實踐教學值得探討的問題。本研究針對臨床實習的本科實習學生進行OBL結(jié)合PBL教學模式以及傳統(tǒng)教學模式教學的對比研究，以期探討OBL結(jié)合PBL教學模式在本科實習教學中的應用效果。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

選擇2016.7-2017.7在我校附屬第二醫(yī)院及兒童醫(yī)院進行臨床實習的臨床醫(yī)學和臨床藥學本科生共50人作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分組的方式將其分為實驗組(OBL+PBL，n=25人)和對照組(傳統(tǒng)三級醫(yī)師查房教學組，n=25人)。性別差異：實驗組中男11人，女14人；對照組中男12人，女13人。實驗組平均年齡(22.04±0.64)歲，對照組平均年齡(22.11±0.68)歲，兩者無明顯統(tǒng)計學差異。兩組學生實習前均進行基礎理論掌握情況摸底考試，實驗組成績：(73.44± 5.63)分，對照組成績：(74.20±5.43)分，兩者對比無統(tǒng)計學差異。

(二)研究方法。

1.教學方法。實驗組采取OBL結(jié)合PBL教學查房模式：(1)查房前預定選取經(jīng)典病例，給出與之相關(guān)的解剖、生理、病理、分子生物發(fā)病機制及診斷、治療相關(guān)的方向性問題，明確查房目的。(2)將學生分為2人一組，安排查相關(guān)文獻資料，拓展其辯證思維方向。(3)查房過程中，教師引導，鼓勵學生在分子、細胞、組織、器官和整個人體等不同層次以及個體、家庭、社會和種群等不同層面，深究病患的整體性和復雜性。(4)查房后討論，鼓勵學生提出并解決在探討中存在的問題，糾正理論及實踐操作的不足之處。并相互交流各自查閱的信息資源和思維方法。

對照組：采用傳統(tǒng)的三級醫(yī)師查房制度，以帶教老師講解為主，對疾病特點進行提問和解答，對實踐操作進行技術(shù)性講解和示范。

2.考核指標。參考相關(guān)文獻[4]并進行改進：(1)問卷調(diào)查。兩組學生均匿名進行教學方法滿意度問卷調(diào)查，包括掌握知識完整性，自主學習能力，教學方法滿意度，能否激發(fā)學習興趣，能否提高臨床思維能力等評分，分為非常滿意(4分)，滿意(3分)，一般(2分)和不滿意(1分)四個等級。(2)考試。實習前對兩組學生均進行基礎理論考試，以評價基礎理論掌握程度；實習后進行理論考試及實踐考試(即接診入院病人、詢問病史、體格檢查、輔助檢查、病歷書寫、疾病分析及擬定治療方案)。由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進行評分。

3.統(tǒng)計學方法。應用SPSS 19.0軟件進行分析，采用t檢驗，P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

(一)問卷調(diào)查結(jié)果。

實驗組在問卷調(diào)查成績均高于對照組，兩者比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(見表1)。

(二)理論考試結(jié)果。

實驗組理論考試成績與對照組相比(P>0.05)，無統(tǒng)計學差異；但是各組學員實習前后成績差異具有顯著性(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組問卷調(diào)查成績比較分)

注：*表示與對照組相比，P<0.05

表2 兩組理論考試成績比較分)

注：*表示與實習前相比，P<0.05

(三)實踐考試結(jié)果。

實驗組學員實踐考試總成績明顯高于對照組，兩者比較具有顯著性差異(P<0.05)，尤其是在疾病分析及擬定治療方案項得分差異最為明顯(P<0.01)(見表3)。

表3 兩組學員實踐考試成績比較分)

注：*表示與對照組相比，P<0.05;**表示與對照相比，P<0.01

三、討 論

“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革，在我校開始于2012年，經(jīng)過近幾年的深入探索，取得了很大的成績[5]。該項改革從基礎到臨床全程貫通，進行了徹底的整合。

對于分界比較清楚的器官學科臨床醫(yī)學教學，也在深入思考，如何從傳統(tǒng)的教學模式向以“器官系統(tǒng)為中心”的教學模式改革。特別是在PBL教學改革取得一定成效的基礎上，嘗試了首先在臨床實習教學中將OBL于PBL相結(jié)合。參考香港大學醫(yī)學院“內(nèi)外全科醫(yī)學是(MBBS)課程體系，即以系統(tǒng)為基礎的PBL教學模式[6]。通過使用“模擬問題”，鼓勵學生這種PBL結(jié)合“器官系統(tǒng)為中心”的教學模式，鼓勵學生在在分子、細胞、組織、器官和整個人體等不同層次以及個體、家庭、社會和種群等不同層面，深究病患的整體性和復雜性[7]。通過誘導學生系統(tǒng)思考，辯證論證，鍛煉了學生的批判思維能力鼓勵學生自主學習，培養(yǎng)了學生綜合分析和解決問題的能力。

本研究結(jié)果可以看出，將OBL與PBL相結(jié)合，能夠明顯提高學生的學習興趣，實驗組問卷調(diào)查在掌握知識完整性，自主學習能力，教學方法滿意度，激發(fā)學習興趣，臨床思維能力都明顯高于傳統(tǒng)教學的對照組。理論考試方面兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，考慮可能和考試出題方向有關(guān)，仍然沿襲傳統(tǒng)的考試方式，進行定義、基礎考試，結(jié)合實踐的病例分析考試較少。以后可以在考試試卷設計方面進行更多的改革，多加入臨床相關(guān)的筆試問題。在實踐操作考試中實驗組成績則明顯高于對照組(P<0.05)，尤其是在疾病分析及擬定治療方案項得分差異最為明顯，該項考核對學員的醫(yī)學綜合要求較高，因此更支持了OBL與PBL相結(jié)合的方式較傳統(tǒng)教學方式更能提高學員的綜合醫(yī)學素質(zhì)的結(jié)論。本研究結(jié)果說明OBL結(jié)合PBL教學，在臨床實踐操作中能夠大大提高學員臨床實習的教學效果。

總之，將OBL與PBL相結(jié)合的教學模式，是一種適應臨床實習帶教的教學模式，能夠提高學生的綜合臨床實踐能力，提高學生的自覺性、主動性。如果推廣，有望培養(yǎng)出一批系統(tǒng)全面掌握基礎理論、專業(yè)知識扎實豐富并有能力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的高層次臨床醫(yī)務人員。