劉 喆

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

臨床觀察能力是護(hù)士實(shí)施護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，始終貫穿于臨床活動(dòng)的整個(gè)過程中[1]。近年來，醫(yī)學(xué)教育正在發(fā)生巨大的改變，培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床觀察能力已成為護(hù)理教育的重點(diǎn)課題。了解護(hù)生臨床觀察能力現(xiàn)狀并確定教學(xué)需求，對(duì)培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)生的綜合能力具有啟發(fā)意義?，F(xiàn)階段，國內(nèi)關(guān)于臨床觀察能力培養(yǎng)的研究大多針對(duì)在崗護(hù)士，對(duì)實(shí)習(xí)階段護(hù)生臨床觀察能力的教學(xué)研究尚不多見。本研究結(jié)合教育學(xué)、教育管理學(xué)等多學(xué)科理論，對(duì)護(hù)生臨床觀察能力現(xiàn)狀及其教學(xué)需求進(jìn)行調(diào)查，以期為提高護(hù)理專科教育成果提供幫助。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本組研究對(duì)象共270名實(shí)習(xí)護(hù)生，來自內(nèi)蒙古地區(qū)5所醫(yī)學(xué)院校，包括四年制本科、五年制大專及中專等不同學(xué)歷，其中女性 252 名，男性 18 名，年齡 20～23 歲，平均（22．2±0．8）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 在查閱和參考相關(guān)教學(xué)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上[2-5]設(shè)計(jì)臨床觀察能力評(píng)估問卷及臨床觀察教學(xué)需求問卷。以上問卷均經(jīng)本院教育管理學(xué)專家進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得Cronbach's α系數(shù)分別為0．897和0．903。（1）臨床觀察能力評(píng)估問卷：由7個(gè)維度構(gòu)成，分別為：護(hù)理記錄、標(biāo)準(zhǔn)化查體、特異性觀察、病史采集、心理評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和資料收集。根據(jù)篩選的符合性以Likert-type 4級(jí)評(píng)分法分別賦值：4=最符合，3=符合，2=一般，1=不符合，計(jì)算總分并依次判定為優(yōu)秀（111～156分）、良好（96～110分）、及格（70～95分）和不及格（＜70分），得分越高提示受試者臨床觀察能力越強(qiáng)。達(dá)標(biāo)率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)+及格人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。（2）臨床觀察教學(xué)需求問卷：調(diào)查內(nèi)容包括：①臨床觀察能力教學(xué)的開展（4題）；②教學(xué)內(nèi)容需求（7題）；③課業(yè)設(shè)計(jì)需求（5題），對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 調(diào)查方法 以上調(diào)查均由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員完成，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語，取得配合后由受試者獨(dú)立完成，工作人員做好質(zhì)量控制，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性，剔除無效問卷后當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷（兩份）540份，回收有效問卷540份，有效問卷回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)EpiData軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入建檔，用SPSS 16．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不同學(xué)歷護(hù)生計(jì)量資料分析以秩方差分析法進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)學(xué)校驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察能力現(xiàn)狀

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力優(yōu)秀率4．07%（11/270），良好率 9．26%（25/270），及格率 38．15%（103/270），總體達(dá)標(biāo)率為51．48%（139/270）。不同學(xué)歷護(hù)生的臨床觀察能力各維度得分及總分比較，有顯著性差異（P＜0．05），見表 1。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力評(píng)估結(jié)果（±s，分）

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力評(píng)估結(jié)果（±s，分）

學(xué)歷本科大專中專F P人數(shù)6512580--護(hù)理記錄15．07±5．1613．19±4．2411．18±5．0727．32＜0．05標(biāo)準(zhǔn)化查體21．33±4．2017．15±3．5315．27±4．0840．04＜0．05特異性觀察10．52±3．5410．21±4．488．95±3．2230．41＜0．05病史采集19．70±5．2012．72±4．1310．26±4．3227．92＜0．05心理評(píng)估16．42±4．2514．71±3．0610．29±4．5349．63＜0．05風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)10．47±2．528．56±1．548．21±2．3940．02＜0．05資料收集17．29±4．4913．59±4．1113．05±4．4351．62＜0．05總分108．35±17．2487．50±15．1175．32±16．2537．11＜0．05

2.2 臨床觀察的教學(xué)需求

護(hù)生臨床觀察的教學(xué)需求和意愿較為迫切，在具體教學(xué)內(nèi)容需求的調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果解讀（66．30%）、生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（41．85%）、護(hù)理查體關(guān)鍵技術(shù)（41．48%）排在前 3位；課業(yè)設(shè)計(jì)需求的調(diào)查中，實(shí)境模擬演練（85．19%）、典型案例的微課教學(xué)（77．41%）和專家座談（52．22%）排在前3位。見表 2。

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床觀察的教學(xué)需求

3 討論

3.1 護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床觀察能力調(diào)查的價(jià)值

護(hù)士臨床素質(zhì)的綜合培養(yǎng)始終是護(hù)理教育領(lǐng)域備受關(guān)注的熱點(diǎn)問題，有報(bào)道[6]顯示，臨床觀察是一切臨床活動(dòng)實(shí)施的起點(diǎn)，在指導(dǎo)臨床診斷、實(shí)施治療中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于執(zhí)業(yè)護(hù)士來講，在日常診療監(jiān)護(hù)行為中，全面而準(zhǔn)確的臨床觀察能力是確保高質(zhì)量護(hù)理行為的一個(gè)重要條件，是護(hù)理臨床綜合素質(zhì)中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響對(duì)患者病情及其護(hù)理需求的準(zhǔn)確判斷?；谂R床需求，實(shí)習(xí)護(hù)生作為護(hù)士的預(yù)備期，即將步入臨床工作，為了促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力的培養(yǎng)塑造非常關(guān)鍵，成為擺在臨床教學(xué)活動(dòng)組織與執(zhí)行者面前一個(gè)目標(biāo)性課題。然而，受多年固有功能制實(shí)習(xí)教學(xué)框架的影響，大量實(shí)習(xí)醫(yī)院的常規(guī)實(shí)習(xí)教學(xué)并未對(duì)護(hù)生臨床觀察能力的培養(yǎng)真正形成重視，對(duì)不同學(xué)歷護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床觀察的學(xué)習(xí)掌握情況缺乏評(píng)估，使各種教學(xué)培養(yǎng)資源無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌合力，這些成為制約護(hù)理素質(zhì)教育的隱患。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力現(xiàn)狀分析

國內(nèi)外采用調(diào)查工具對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床觀察能力掌握/需求的調(diào)查研究并不多見，本研究采用群體觀察、調(diào)研，并結(jié)合定性和定量評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力的現(xiàn)狀調(diào)查。從實(shí)證結(jié)果分析，護(hù)生臨床觀察能力總體狀況不容樂觀，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到當(dāng)前的臨床需求。本次調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力達(dá)標(biāo)率僅為51．48%，優(yōu)秀率僅4．07%，提示實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力不強(qiáng)，對(duì)患者的臨床主動(dòng)分析薄弱，臨床評(píng)估的參與性不強(qiáng)。不同學(xué)歷護(hù)生臨床觀察能力各維度得分及總分比較，差異性顯著（P＜0．05），本科生得分最高，中專生得分最低。不同學(xué)歷護(hù)生臨床觀察能力的差異一方面來自學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)學(xué)科教育層次的差異，另一方面也與年齡、理解能力和自我定位的差異有關(guān)。具體維度調(diào)查結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)收集和分析患者體征資料能力不足、病史采集粗放、護(hù)理查體關(guān)鍵技能未掌握、常用護(hù)理觀察指標(biāo)不清楚、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差、臨床觀察報(bào)告書寫不規(guī)范等關(guān)鍵能力的缺失或不足，是不同學(xué)歷實(shí)習(xí)護(hù)生的共同問題，具有普遍性。僅5．56%的護(hù)生表示接受過較為系統(tǒng)的臨床觀察能力教育，而表示從未接受過相關(guān)教育的護(hù)生超過20%，證實(shí)絕大多數(shù)護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前未能獲得系統(tǒng)性的臨床觀察能力培養(yǎng)，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較一致[7]。本組調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床觀察的教學(xué)需求較為迫切，普遍具有較強(qiáng)的認(rèn)知意愿和教學(xué)參與意識(shí)，在具體教學(xué)內(nèi)容的需求調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果解讀（66．30%）、生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（41．85%）、護(hù)理查體關(guān)鍵技術(shù)（41．48%）排在前3位；課業(yè)設(shè)計(jì)需求的調(diào)查中，實(shí)境模擬演練（85．19%）、典型案例的微課教學(xué)（77．41%）和專家座談（52．22%）排在前3位。以上調(diào)查結(jié)論對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力做出了有效預(yù)測(cè)，也在一定程度上反映了當(dāng)前實(shí)習(xí)醫(yī)院在臨床觀察能力培養(yǎng)方面真實(shí)的教學(xué)水平，為下一步實(shí)施臨床觀察能力教育改革提供了支持。

3.3 研究結(jié)果與展望

本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力不足的問題普遍存在，在醫(yī)學(xué)生臨床教育中，臨床觀察能力培養(yǎng)處于相對(duì)滯后階段，亟待提高，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察的教學(xué)意愿和需求是迫切的、多層次的，其臨床觀察能力的培養(yǎng)效果與實(shí)習(xí)醫(yī)院護(hù)理教學(xué)任務(wù)的開展關(guān)系密切。分析實(shí)習(xí)護(hù)生臨床觀察能力不足的根源，與目前醫(yī)學(xué)院校及實(shí)習(xí)醫(yī)院尚未形成專業(yè)、系統(tǒng)的臨床觀察教學(xué)目標(biāo)體系有很大關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校及實(shí)習(xí)醫(yī)院針對(duì)臨床觀察教學(xué)的開展重視程度不高、投入不足，臨床觀察能力培訓(xùn)目標(biāo)及方式的制訂尚無系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)；教學(xué)形式、內(nèi)容與臨床脫節(jié)，系統(tǒng)化程度不高，無法滿足護(hù)生的學(xué)習(xí)需求，成為實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的一個(gè)突出問題，這些問題具有一定的普遍性。從調(diào)查結(jié)果來看，開展系統(tǒng)的臨床觀察教學(xué)已迫在眉睫。臨床觀察并非是一項(xiàng)難于掌握的技術(shù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)生臨床觀察能力的良好促進(jìn)，需要護(hù)理理論授課環(huán)節(jié)、技能操作授課環(huán)節(jié)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)演練環(huán)節(jié)的共同努力，本次研究為護(hù)理臨床觀察教育的模式創(chuàng)新提供了依據(jù)。作為實(shí)習(xí)醫(yī)院教育工作者，應(yīng)不斷分析總結(jié)護(hù)生臨床觀察認(rèn)知的薄弱點(diǎn)和盲點(diǎn)，通過問題找準(zhǔn)教學(xué)切入點(diǎn)，在明確培養(yǎng)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)的教學(xué)改革提升護(hù)生臨床觀察能力的培養(yǎng)效果。本研究的不足之處在于，因研究時(shí)間較短，未能就護(hù)生臨床觀察教學(xué)的具體改進(jìn)策略提出具體建議，因此還需后續(xù)進(jìn)一步的研究。