馬莉 范立葉

【摘?要】 目的：討論妊娠期高血壓孕婦和正常妊娠婦女妊娠早、中、晚期子宮動脈血流變化及血清chemerin變化的規(guī)律及意義。方法：選取濰坊市婦幼保健院系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的孕婦共300例作為研究對象，分別于妊娠14周、24周、34周收集和測量兩組孕婦的血液樣本和子宮動脈多普勒信息。比較兩組孕婦血清chemerin濃度，子宮動脈舒張末期流速（S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。結(jié)果：1）子癇前期患者血清中chemerin濃度明顯高于對照組（P<0.05），且重度子癇前期組明顯高于輕度子癇前期組（P<0.05）。2）子宮動脈血流動態(tài)變化：正常妊娠組孕婦隨妊娠進(jìn)展，子宮動脈RI、PI、S/D 3項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低，妊娠早、中、晚期分別比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。子癇前期組孕婦子宮動脈RI、PI、S/D 3項(xiàng)指標(biāo)以孕晚期最高，妊娠早、中、晚期分別比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。子癇前期組孕婦妊娠中、晚期子宮動脈3項(xiàng)指標(biāo)均高于正常妊娠組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。3）子癇前期患者血清中chemerin濃度在孕早期與子宮動脈血流無明顯相關(guān)性，在妊娠中晚期呈明顯正相關(guān)。結(jié)論：隨著妊娠進(jìn)展，子癇前期患者血清中chemerin濃度逐漸升高，正常妊娠婦女子宮動脈的血流阻力逐漸下降;而子癇前期組孕婦隨妊娠進(jìn)展子宮動脈的血流阻力明顯升高。兩者共同參與妊娠期高血壓的發(fā)病。

【關(guān)鍵詞】 子癇前期;血清chemerin;子宮動脈超聲多普勒

文章編號：WHR2018121105

子癇前期是妊娠期嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，它與孕婦和新生兒未來的代謝和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，發(fā)病率為5%～12%，發(fā)病原因復(fù)雜。發(fā)生疾病時，子宮胎盤血流阻力增加、血流減少，此病理改變可通過子宮動脈超聲多普勒血流波形圖表現(xiàn)。妊娠期機(jī)體某些激素水平的改變、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及胰島素抵抗的發(fā)生等均與此病密切相關(guān)。子癇前期具有多因素發(fā)病和個體發(fā)病的異質(zhì)性特點(diǎn)，因此將發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素與生物學(xué)標(biāo)記物及超聲多普勒檢測聯(lián)合起來用于預(yù)測子癇前期并及時干預(yù)，已經(jīng)受到越來越多醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

1?資料與方法

1.1?資料來源

研究對象為2017年1月至2017年12月在本院進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的300例孕婦，其中早孕期有妊娠期高血壓高危因素的孕婦150例，正常妊娠孕婦150例，子癇前期分類標(biāo)準(zhǔn)遵照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》。以上研究對象均為單胎妊娠，無妊娠期其它并發(fā)癥，無內(nèi)外科合并癥，無精神病史，無慢性高血壓及腎臟病史。產(chǎn)后12周返院隨訪。

1.2?血清采集及檢測

入選孕婦分別于妊娠14周、24周、34周空腹取肘靜脈血室溫自然凝固15min，以3000r/min離心20min，吸取上層血清至無菌EP管，應(yīng)用雙抗體夾心法檢測血清chemerin水平。實(shí)驗(yàn)試劑人chemerin試劑盒購于北京市聯(lián)動生物試劑有限公司。

1.3?子宮動脈血流參數(shù)檢測

孕婦取仰臥或側(cè)臥位，經(jīng)腹壁超聲序貫測量孕婦14周、24周、34周子宮動脈舒張末期流速（S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），同時記錄有無舒張?jiān)缙谇雄E。子宮動脈定位先從子宮下段兩側(cè)找到骼內(nèi)動脈，再從其遠(yuǎn)端分支處找到左右兩側(cè)子宮動脈主干，聲束與血流方向的角度<60°。獲取連續(xù)5個穩(wěn)態(tài)的子宮動脈血流頻譜。記錄RI、PI、S/D值。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用（±s）來描述，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)包分析，t檢驗(yàn)做兩組數(shù)據(jù)之間的比較，單因素方差分析做多組數(shù)據(jù)間的比較，Pearson分析做關(guān)聯(lián)性分析。以P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2?結(jié)果

2.1?兩組妊娠期高血壓和輕度子癇前期以及重度子癇前期情況比較

本被研究的300例孕婦，隨訪至產(chǎn)后3個月，發(fā)生妊娠期高血壓有53例，發(fā)病率為17.6%，其中輕度子癇前期30例，重度子癇前期23例，其余247例為正常孕婦。

2.2?不同孕周各組孕婦血清chemerin含量結(jié)果

疾病組明顯高于正常組，且重度子癇前期組明顯高于輕度子癇前期組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3?子宮動脈血流動態(tài)變化

正常妊娠組孕婦14周、24周、34周RI分別為0.63、0.58、0.52，PI分別為1.23、0.97、0.56，S/D分別為3.17、2.56、2.23，隨妊娠進(jìn)展，子宮動脈RI、PI、S/D 3項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低，妊娠早、中、晚期分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。子癇前期組孕婦14周、24周、34周RI分別為0.65、0.68、0.72，PI分別為1.26、1.28、1.37，S/D分別為3.19、3.25、3.42。妊娠早、中、晚期分別比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），3項(xiàng)指標(biāo)以孕晚期最高。子癇前期組孕婦妊娠中、晚期子宮動脈3項(xiàng)指標(biāo)均高于正常妊娠組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。

2.4?子癇前期患者血清中chemerin濃度在孕早期與子宮動脈血流

相關(guān)性分析

子癇前期患者血清中chemerin濃度在孕早期與子宮動脈血流無明顯相關(guān)性（P>0.05），在妊娠中期呈明顯正相關(guān)（r=0.748，P<0.05），妊娠晚期呈明顯正相關(guān)（r=0.837，P<0.05）。

3?討論

3.1?正常妊娠和子癇前期組中血清chemerin蛋白的變化及作用

Chemerin最早是1997年Nagpal等應(yīng)用他扎羅汀藥物治療銀屑病時克隆出的，他扎羅汀藥物可以使其表達(dá)上調(diào)。人chemerin基因位于染色體7q36.1，長度為3289bp，包含4個外顯子以及3個內(nèi)含子。2007年Bozaoglu等證實(shí)chemerin是一種新的脂肪細(xì)胞因子，在脂肪組織中高表達(dá)，對脂肪細(xì)胞的分化和代謝有調(diào)節(jié)作用，并且與肥胖和代謝綜合征有關(guān)，影響血糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)以及血壓的調(diào)節(jié)。妊娠期高血壓患者存在IR、糖耐量異常、脂代謝異常等相似病理狀態(tài)，已有許多研究表明chemerin在糖脂代謝中發(fā)揮重要作用。敲除成熟脂肪細(xì)胞的chemerin基因能減少其它調(diào)節(jié)糖脂代謝穩(wěn)態(tài)相關(guān)基因的表達(dá)，導(dǎo)致基礎(chǔ)脂肪分解率及磷酸二酯酶抑制劑刺激的脂肪分解率降低。

Emst[1]研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖/糖尿病小鼠脂肪組織、肝臟以及骨骼肌細(xì)胞中，chemerin表達(dá)水平升高，外源性給予chemerin加重了葡萄糖耐受不良，降低了血清胰島素水平，并且減弱了組織對葡萄糖的攝取。chemerin水平升高對糖脂代謝的調(diào)節(jié)可能參與了妊高征的病理生理過程。張志杰等人[2]研究發(fā)現(xiàn)，Chemerin水平與DBP、SBP呈正相關(guān)，是HDCP的主要影響因素，在識別HDCP時，可將Chemerin水平高低作為其高危影響因素。Xu QL[3]通過ELISA方法研究了妊娠前3個月的孕婦血清Chemerin水平，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重子癇前期的婦女，妊娠前3個月的血清Chemerin水平在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著提高。血清Chemerin水平與血漿C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)?；貧w分析表明，身體質(zhì)量指數(shù)和血清化學(xué)物質(zhì)水平似乎是獨(dú)立的預(yù)測因子。得出結(jié)論，高血清Chemerin水平與炎癥和子癇前期是獨(dú)立存在的，同時，Chemerin可作為子癇前期的預(yù)測生物標(biāo)記物。Stepan H等人[4]還研究了chemerin與腎功能指標(biāo)、血糖和血脂代謝、炎癥的相關(guān)性。他們發(fā)現(xiàn)chemerin濃度在子癇前期患者中顯著升高[249.5μg/L（123.1～366.9）μg/L]，與對照組相比[204.8μg/L（138.5～280.8）μg/L]（P<0.001）。此外，其血清水平與血壓、肌酐、游離脂肪酸、膽固醇、甘油三酯（TG）、瘦素、脂聯(lián)素、C反應(yīng)蛋白這些單因素分析，呈正相關(guān)。在多變量分析中，TG和瘦素水平與循環(huán)中chemerin水平獨(dú)立相關(guān)。有趣的是，檢測分娩后6個月血清chemerin濃度，子癇前期患者為[196μg/L（119.8～368.7）μg/L]，顯著高于對照組[（152.2μg/L（102.8～216.4）μg/L）]?？傊?，產(chǎn)婦血清chemerin水平在子癇前期患者孕期和分娩后顯著增加。此外，TG和瘦素是妊娠期循環(huán)血液chemerin的獨(dú)立預(yù)測因子。

本研究結(jié)果顯示，PE患者血清chemerin的濃度顯著高于血壓正常的孕婦，SPE患者血清chemerin濃度明顯高于MPE患者，這與國外目前的研究結(jié)果是一致的。但PE患者血清chemerin水平升高的具體機(jī)制及其對PE發(fā)病的具體作用還需要進(jìn)一步研究闡明。

3.2?子宮動脈血流變化與妊娠期高血壓的相關(guān)性

正常妊娠時，子宮血管生理性重鑄，螺旋小動脈不斷被胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤，管腔變大，血流速度加快，成為低阻抗高血流狀態(tài)。子宮血流從50mL/min增至500～750mL/min，子宮動脈因此保持高流速的舒張期血流，以滿足胎兒生長發(fā)育所需。隨著妊娠進(jìn)展，S/D、RI和PI顯著性降低，這一結(jié)論與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。HDP時滋養(yǎng)細(xì)胞對螺旋小動脈的浸潤能力不足，重鑄深度僅限于蛻膜層，胎盤小葉及絨毛的正常結(jié)構(gòu)和功能受影響，引起持續(xù)的子宮及胎盤血流高阻抗，來自胎盤母面和胎兒成分（主要是滋養(yǎng)葉細(xì)胞）等許多因素參與胎盤血管重鑄過程。HDP孕婦子宮動脈彩超頻譜波形顯示高阻力低舒張期血流特征，S/D、RI和PI升高，一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，在癥狀出現(xiàn)前就可發(fā)現(xiàn)這些病理波形。溫玉玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，妊高征產(chǎn)婦存在子宮螺旋動脈血流參數(shù)異常改變，且其異常程度可客觀反映胎盤缺氧損傷程度。

本研究中，妊娠期高血壓的發(fā)病占17.6%，其中重度子癇前期孕婦占發(fā)病人數(shù)的43.0%，HDP具有多因素發(fā)病和個體發(fā)病的異質(zhì)性特點(diǎn)，將發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素與生物學(xué)標(biāo)記物及超聲多普勒檢測聯(lián)合起來進(jìn)行評估，優(yōu)于單一指標(biāo)，可提高預(yù)測效率。本研究通過生化指標(biāo)血清chemerin聯(lián)合子宮動脈多普勒彩超，發(fā)現(xiàn)子癇前期組孕婦子宮動脈3項(xiàng)指標(biāo)以孕晚期最高（P<0.01），子癇前期組孕婦妊娠中、晚期子宮動脈3項(xiàng)指標(biāo)均高于正常妊娠組。子癇前期患者血清中chemerin濃度在孕早期與子宮動脈血流無明顯相關(guān)性，在妊娠中期及晚期呈明顯正相關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合子宮動脈多普勒和血清chemerin能較好地預(yù)測妊娠期高血壓的發(fā)生及妊娠轉(zhuǎn)歸，具有臨床可行性，對于早診治妊娠期高血壓具有現(xiàn)實(shí)意義。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張志杰，劉惠琴，王芳，等.脂肪細(xì)胞因子Chemerin表達(dá)水平對妊娠期高血壓的影響分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，09（04）：39-41

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