王碧瑜

摘要：內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，內(nèi)部控制的質(zhì)量在很大程度上決定了醫(yī)院的發(fā)展前途，但當(dāng)前，很多醫(yī)院尤其是集團(tuán)化醫(yī)院卻因規(guī)模龐大、事項(xiàng)繁雜而在內(nèi)部控制方面存在較多掣肘，制約了醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展?；诖?，本文就集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制的特征、困境進(jìn)行分析，然后提出幾點(diǎn)對(duì)策建議，希望能促進(jìn)集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制水平的不斷提升，促進(jìn)集團(tuán)化醫(yī)院的健康發(fā)展，并創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

關(guān)鍵詞：集團(tuán)化醫(yī)院;內(nèi)部控制;醫(yī)院管理;醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

受歷史因素的影響，我國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院起步較晚，發(fā)展規(guī)模也很有限，其專業(yè)水平、社會(huì)信任力也不夠好，可以說，企業(yè)性質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院在當(dāng)前還沒有形成成熟的治理模式，發(fā)展任重道遠(yuǎn)。同時(shí)，目前民營(yíng)醫(yī)院也逐漸發(fā)展為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的重要組成部分，更有進(jìn)一步發(fā)展壯大的潛力和趨勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的管理與內(nèi)部控制方面的研究，使得民營(yíng)醫(yī)院走上健康發(fā)展之路，具有非常重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

一、集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制的特征

集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制信息化趨勢(shì)突出。信息技術(shù)的發(fā)展極大地提升了集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制的效率，但也使信息風(fēng)險(xiǎn)的危害進(jìn)一步加大。集團(tuán)化醫(yī)院隨著經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大，各種管控事項(xiàng)越來(lái)越多，人工和手動(dòng)進(jìn)行管理的壓力越來(lái)越大，依靠信息系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)部控制與管理成為集團(tuán)化醫(yī)院的必然選擇。因此集團(tuán)化醫(yī)院普遍應(yīng)用了會(huì)計(jì)核算、業(yè)務(wù)集成等系統(tǒng)，并對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系絕芯左行二次開發(fā)，建立數(shù)據(jù)傳遞接口，提高財(cái)務(wù)對(duì)業(yè)務(wù)的監(jiān)督。集團(tuán)化醫(yī)院要想力仍雖內(nèi)部控制，就必須立足于自身規(guī)模大、業(yè)務(wù)廣、流程雜的班見伏，采用信息化手段對(duì)各有業(yè)務(wù)進(jìn)行集中整合，增強(qiáng)集團(tuán)運(yùn)作效率。

財(cái)務(wù)的集中管控是集團(tuán)化醫(yī)院的另一重要特征，集團(tuán)化醫(yī)院普遍實(shí)行財(cái)務(wù)工作的“五統(tǒng)一管理”：人員統(tǒng)一、制度統(tǒng)一、資金統(tǒng)一、投融資統(tǒng)一、業(yè)務(wù)統(tǒng)一，整合財(cái)務(wù)管理流程，統(tǒng)一與共享財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，使得資源在集團(tuán)層面得到最優(yōu)配置，實(shí)現(xiàn)了控制的集中化，大大降低了財(cái)務(wù)決策的風(fēng)險(xiǎn)，最大化地發(fā)揮集團(tuán)化醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)。

二、集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制的困境

（1）組織結(jié)構(gòu)不完善

我國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院起步較晚，發(fā)展規(guī)模也很有限，組織架構(gòu)等方面主要參考公立醫(yī)院的“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”模式。這在一定程度上促進(jìn)了民營(yíng)醫(yī)院的規(guī)范發(fā)展，但是也存在一些弊端。醫(yī)院的大部分管理層是醫(yī)學(xué)出身，堅(jiān)持以醫(yī)為主的管理理念，精通醫(yī)學(xué)知識(shí)但對(duì)內(nèi)部控制的作用認(rèn)識(shí)不夠。一旦管理層對(duì)內(nèi)部控制作用的認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)部控制很難真正落實(shí)到位。因此，“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”模式不能完全適應(yīng)當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需求，導(dǎo)致較低的運(yùn)行效率。尤其在集團(tuán)化醫(yī)院中，對(duì)于分子醫(yī)院的管理和控制上，缺乏完善的體系。分子院充分的獨(dú)立性可能使得母子醫(yī)院之間貌合神離的情況發(fā)生，不利于集團(tuán)統(tǒng)一管理。

（2）醫(yī)療成本控制不佳

成本核算歷來(lái)是各個(gè)企業(yè)的難點(diǎn)，也是財(cái)務(wù)核算的重中之重。醫(yī)院的成本核算與管理體系的建設(shè)健全對(duì)醫(yī)院成本管理的質(zhì)量有直接影響。

目前，醫(yī)院集團(tuán)的成本管理體系的缺陷主要體現(xiàn)在：一是，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊。由于集團(tuán)下各分子醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，集團(tuán)缺少對(duì)財(cái)務(wù)人員的統(tǒng)一化培訓(xùn)工作，造成各分子醫(yī)院間成本費(fèi)用口徑不一致，同一項(xiàng)目的成本費(fèi)用歸集在不同分子醫(yī)院間會(huì)有所不同，影響成本核算的準(zhǔn)確性。二是，部分分子醫(yī)院成本管理工作的深度還有待提高。財(cái)務(wù)科在醫(yī)院的成本管理中起著主導(dǎo)作用，各分子醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)掌握不深，無(wú)法有效深入業(yè)務(wù)，加強(qiáng)成本控制，從而造成集團(tuán)成本控制工作僅限于財(cái)務(wù)科及財(cái)務(wù)人員上，無(wú)法從根源控制成本，成本管理體系無(wú)法有效執(zhí)行，使得實(shí)際成本管理工作的效率低下。

（3）信息溝通渠道不暢

集團(tuán)化醫(yī)院規(guī)模大，部門、科室多，信息傳遞是醫(yī)院管理的薄弱環(huán)節(jié)，尤其是橫向信息傳遞弱化，由于HIS系統(tǒng)的封閉性，造成各院之間信息傳遞阻礙較多，當(dāng)前，集團(tuán)化醫(yī)院的診療具有很強(qiáng)的綜合性，各分子醫(yī)院間醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平不一致，個(gè)別病例需要在多方進(jìn)行會(huì)診，在信息傳遞受阻的情況下就需要各專家乘車趕到某分子醫(yī)院。因此，信息傳遞的不暢導(dǎo)致集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部管理效率的提升日王有很大空間。

（4）專項(xiàng)監(jiān)督不到位

首先，集團(tuán)化醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督、采購(gòu)監(jiān)督是各醫(yī)院集團(tuán)普遍比較重視的地方，但針對(duì)醫(yī)療專項(xiàng)的監(jiān)督卻存在缺位現(xiàn)象。診療活動(dòng)是產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的高危環(huán)節(jié)，監(jiān)督缺位或者監(jiān)督力度不夠，沒有落到實(shí)處，就有可能引起醫(yī)務(wù)人員失誤、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等問題。

其次，集團(tuán)化醫(yī)院每天都會(huì)產(chǎn)生大量文件，簽訂各種合同，但相關(guān)人員對(duì)合同的審查卻不夠嚴(yán)格，這主要表現(xiàn)在以幾個(gè)方面：一是合同簽訂不及時(shí)、不規(guī)范，部分項(xiàng)目存在先實(shí)施、后補(bǔ)簽合同的現(xiàn)象，也有的合同存在簽字不完整、簽訂日期缺失等現(xiàn)象。二是合同內(nèi)容條款不全，甚至實(shí)質(zhì)性內(nèi)容缺失，或是與實(shí)際情況不符。三是合同執(zhí)行不嚴(yán)格，提藺施戈延后支乖！合同款。

再次，集團(tuán)化醫(yī)院重要的一個(gè)特征就是不斷投資新醫(yī)院，不斷擴(kuò)張，但是不少集團(tuán)化醫(yī)院擴(kuò)張較為盲目和隨意，投資前沒有進(jìn)行科學(xué)決策，缺乏有效的控制手段來(lái)把控項(xiàng)目投資風(fēng)險(xiǎn)，在投資后又缺乏有效的管控措施，導(dǎo)致投資的項(xiàng)目往往運(yùn)營(yíng)不佳陷于虧損的境地，不能為集團(tuán)帶來(lái)效益反而成為醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的掣肘。

三、集團(tuán)化醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化策略

（1）建立科學(xué)的醫(yī)院集團(tuán)組織架構(gòu)

要破除“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的弊端，就必須建立科學(xué)的法人治理結(jié)構(gòu)，界定所有者、管理者的職責(zé)權(quán)限，圍繞審計(jì)委員會(huì)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和企業(yè)章程，建立規(guī)范的公司治理結(jié)構(gòu)和議事規(guī)則，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機(jī)制，營(yíng)造良好的集團(tuán)內(nèi)部環(huán)境。

以下是常見的醫(yī)院集團(tuán)組織結(jié)構(gòu)圖：

董事會(huì)制度是醫(yī)院集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分，董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的體制的具體表現(xiàn)形式。尤其是集團(tuán)下的各個(gè)分子醫(yī)院，可以實(shí)行集團(tuán)總院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。醫(yī)院的主要收入為診療和藥品收入，從服務(wù)業(yè)的角度出發(fā)，醫(yī)護(hù)人員為醫(yī)院的業(yè)務(wù)人員或者銷售人員，因此應(yīng)當(dāng)同財(cái)務(wù)部、人力資源部、采購(gòu)部等有機(jī)結(jié)合，共同構(gòu)成醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

同時(shí)，隨著醫(yī)院的發(fā)展和壯大，分院數(shù)量逐漸增加，人員和成本也顯著上升，組織架構(gòu)中必須加入風(fēng)險(xiǎn)管理的要素。否則，風(fēng)險(xiǎn)得不到控制，法人治理結(jié)構(gòu)也得不到保障。

（2）建立健全成本控制體系

首先，要加強(qiáng)成本核算基礎(chǔ)工作，提高成本核算準(zhǔn)確性。集團(tuán)應(yīng)采用作業(yè)成本法建立成本核算模板，由于集團(tuán)內(nèi)每家醫(yī)院的具體情況不太一樣，需要每家醫(yī)院在成本核算統(tǒng)一模版上進(jìn)行屬地化的改進(jìn)，以符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際情況。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院業(yè)務(wù)方面，使得財(cái)務(wù)人員對(duì)成本核算的理解更為深刻，提高成本分析的精準(zhǔn)度。

其次，在全員范圍灌輸成本控制的理念，讓所有員工認(rèn)識(shí)到成本控制不僅僅是某些部門某些個(gè)人的事情。同時(shí)，建立成本控制激勵(lì)制度，鼓勵(lì)大家努力控制成本。

再次，建立耗材集中采購(gòu)制度，尋找最具性價(jià)比的耗材，集團(tuán)范圍內(nèi)統(tǒng)一采購(gòu)，增加議價(jià)能力，降低耗材成本。

（3）健全信息溝通傳遞系統(tǒng)

集團(tuán)化醫(yī)院的信息溝通系統(tǒng)包括兩部分，即單個(gè)醫(yī)院內(nèi)部的縱向信息溝通與集團(tuán)各子醫(yī)院間、子醫(yī)院與集團(tuán)總部間的橫向信息溝通。

首先，要鼓勵(lì)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的內(nèi)部信息溝通，對(duì)內(nèi)部員工表現(xiàn)出的建言獻(xiàn)策等積極向上級(jí)反映的行為給予獎(jiǎng)勵(lì)，形成上下級(jí)之間流暢溝通的氛圍。建立學(xué)習(xí)小組，使各科室人員集中開展交流，增強(qiáng)員工的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。對(duì)于特殊事情建立直接對(duì)話醫(yī)院管理層的通道。

其次，應(yīng)當(dāng)利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)等促進(jìn)信息的集成與共享，充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)信息技術(shù)等在信息與溝通中的作用。要加強(qiáng)集團(tuán)下各分子醫(yī)院之間的信息連通，使得患者信息得以共享，甚至讓各分子醫(yī)院的專家直接在本院對(duì)其他院區(qū)的患者的情況進(jìn)行會(huì)診，增強(qiáng)就診效率，降低診療成本，并使得醫(yī)療技術(shù)在集團(tuán)層面得到共享。

（4）建立專項(xiàng)監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督管理

集團(tuán)化醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督分為日常監(jiān)督和特殊監(jiān)督，將風(fēng)險(xiǎn)較大的經(jīng)常性領(lǐng)域形成日常監(jiān)督機(jī)制，納入日常管理范圍，特殊領(lǐng)域?qū)嵭刑厥獗O(jiān)督。

針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立健全覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、制定醫(yī)療管理質(zhì)量指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)的措施。對(duì)醫(yī)療過失行為進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并對(duì)相關(guān)科室提出持續(xù)改進(jìn)意見。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理和改進(jìn)的參與力度。制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，制訂有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

針對(duì)經(jīng)濟(jì)合同，建立合同考核責(zé)任制與獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)合同管理制度，從管理體制層面加強(qiáng)合同管理。設(shè)立合同審批流，對(duì)不同類型不同金額的合同設(shè)定不同的審批權(quán)限，但是無(wú)論那種合同必須經(jīng)財(cái)務(wù)和法務(wù)審批;對(duì)于平時(shí)在合同簽訂和履行中存在的問題要全部記錄下來(lái)并形成合同審核要點(diǎn)，定期對(duì)簽訂合同相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，防止再次發(fā)生相同的問題;加強(qiáng)對(duì)員工法律常識(shí)的培訓(xùn)。

針對(duì)投資管理，要建立投資管理制度，對(duì)投資項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取集體決策聯(lián)簽制度，防止一人決策。如果財(cái)務(wù)部門和法務(wù)部門出具否定意見則項(xiàng)目應(yīng)予以堅(jiān)決否定。建立投后管理制度，由專人負(fù)責(zé)跟蹤投資項(xiàng)目的投后管理，除了日常的對(duì)子公司的管控外，應(yīng)定期做投資項(xiàng)目的投資效益分析，包括但不限于現(xiàn)金流、投資收益、社會(huì)美譽(yù)度、為集團(tuán)帶來(lái)的正負(fù)面影響等，來(lái)評(píng)價(jià)投資項(xiàng)目。同時(shí)，對(duì)每個(gè)投資項(xiàng)目投資過程中存在的問題均應(yīng)形成書面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將其中的要點(diǎn)及時(shí)納入投前投后管理制度中，這樣可以及時(shí)堵住管理中的各種漏洞，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，集團(tuán)化醫(yī)院的內(nèi)部控制較為復(fù)雜，相關(guān)人員應(yīng)從全局出發(fā)，統(tǒng)籌考慮，多層次人手制定集團(tuán)化醫(yī)院的內(nèi)控措施，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

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