劉新姿

[摘要] 目的 探究質(zhì)量控制在病案管理工作中的實際應(yīng)用成效。方法 該院25個科室中行病案管理質(zhì)量控制，對比采取病案管理質(zhì)量控制之前的成效。結(jié)果 通過實施病案管理質(zhì)量控制，病案管理質(zhì)量得到明顯的提高甲級病案率得到明顯的提高、乙級病案率則下降，對比質(zhì)量控制前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;此外，病案書寫過程中存在的書寫錯誤、缺項漏項等問題也得到明顯的改善。結(jié)論 醫(yī)院病案管理工作中應(yīng)用質(zhì)量控制能夠提高病案管理成效，減少失誤，具有較高的可行性。

[關(guān)鍵詞] 病案管理;質(zhì)量控制;臨床實踐

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0032-02

隨著醫(yī)改的實施，病患的人數(shù)不斷增加，對醫(yī)院病案管理工作提出了較高的要求。探討有效的措施提高病案的管理水平，防止病案書寫差錯對于提高醫(yī)院的管理水平至關(guān)重要[1]。有研究資料提示，在病案管理工作中應(yīng)用質(zhì)量控制手段能夠有效預(yù)防差錯的出現(xiàn)，提高病案管理質(zhì)量。該文于該院病案管理工作中應(yīng)用這一方法，同樣獲得良好的成效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

于2017年1月開始對該院25個科室病案管理工作進行質(zhì)量控制，抽取病案14 200份;抽取2017年1月—2018年10月的13 400份病案進行對比，找到病案書寫工作中容易出現(xiàn)的問題及質(zhì)量控制前后的差異。

1.2? 方法

為了能使病案管理更科學(xué)化，緊跟醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的步伐，病案管理者已不再是單純的保管者，要具有比較全面的醫(yī)學(xué)、管理、計算機等知識以及綜合專業(yè)技能。也就是說，病案管理不僅要《上量》，更要《保質(zhì)》[2]。這是我們的工作流程：質(zhì)量初查。病案上交-整理裝訂-分類錄入-病案討論終末質(zhì)控-檢查核對-歸檔上架-病案借閱或檢索。對每一項工作做到嚴把質(zhì)量關(guān)，制定嚴格的質(zhì)量控制標準[3]。①病案上交。每個工作日8：00-9：00由科室上交，與科室核對登記，保證上交的病案完好無損。②整理裝訂。檢查有無缺項、缺頁，按標準順序排列后裝訂，病案封面住院號書寫無誤，及時進行登記。③疾病分類。認真查對病案內(nèi)容以核實診斷名稱是否規(guī)范、診斷排列順序是否正確，對疑難診斷及新診斷組織討論并及時追加，經(jīng)常與臨床科室保持聯(lián)系，了解臨床動態(tài)，國際疾病分類（ICD）碼填寫準確清晰。④首頁錄入。錄入前認真核對首頁有無缺損或疑問，嚴格按首頁錄入界面要求完成錄入，對首頁錄入進行抽樣監(jiān)控[4]。⑤病案質(zhì)控。對被查病案實行完全隨機抽樣，嚴格按要求檢查每份病案并認真填寫病案質(zhì)量登記表，質(zhì)控人員隨時與臨床科室保持聯(lián)系進行信息反饋，認真錄入病案質(zhì)量登記表并在醫(yī)務(wù)科月例會上向院領(lǐng)導(dǎo)和各科室反饋統(tǒng)計結(jié)果。⑥病案檢索。認真分析檢索要求，熟悉檢索程序的操作，及時通知檢索結(jié)果給對方[5]。⑦病案借閱。除重復(fù)住院或科內(nèi)病案討論外，病案不能借出病案室，借閱者提前通知，病案室及時提取，借出和歸還均逐一核對并登記，及時統(tǒng)計逾期不還者，逾期不還者不能再借。⑧歸檔上架。進一步檢查封面病案號書寫是否正確，檢查有無一人多號及一號多人情況，采用留尾號按號歸檔，要求歸檔及時準確。

1.3? 評價指標

對比質(zhì)量控制前后病案的缺陷發(fā)生率、病案書寫過程中存在的問題。嚴格按照省級住院病案評定標準進行評分，主要的評價指標有病案首頁、患者入院記錄、輔助檢查手段、病程記錄、出院記錄以及病案書寫等。其中，得分超過85分的為甲級病案、84～70分之間為乙級病案，得分在69分以下的評價為丙級病案。

1.4? 統(tǒng)計方法

該研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料均采用[n（%）]的形式表示，差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 質(zhì)控前后病案的分級評價結(jié)果對比

行質(zhì)量控制之前的13 400份病案中，有甲級病案11 985份、占所有病案數(shù)量的89.44%;乙級病案1 300份，占9.70%;丙級病案115份，占0.86%。行質(zhì)量控制之后的14 200份中，甲級病案的數(shù)量為1 3874份，占97.70%;乙級病案326份2.30%，丙級病案0份。對比行質(zhì)量控制前后的病案管理質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 行質(zhì)量控制前后病案缺陷的發(fā)生情況

行質(zhì)量控制之前的13 400份病案中，共計出現(xiàn)缺陷病案455份，占總數(shù)的3.40%，出現(xiàn)病案書寫缺陷的主要在于管理失誤，很大程度上影響到管理水平。分析問題主要有一些幾類：①病案首頁正面的血型指標等填寫錯誤或者缺項;②英文字母的大小寫區(qū)分不當(dāng)，將“mmHg”寫作“mmhg”;③患者、家屬或醫(yī)生的簽字缺失;④首次主治醫(yī)生的查房記錄沒有鑒別診斷;⑤病案中缺少必要的協(xié)議書或出現(xiàn)少頁、缺損;⑥手術(shù)患者沒有術(shù)前查房及隨訪的記錄。

3? 討論

病案是記錄患者在醫(yī)院中實施一系列醫(yī)療活動的資料，不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)知識、學(xué)術(shù)思想以及醫(yī)院管理水平的直接反映，也是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛之后維護個人權(quán)益的重要證據(jù)。病案管理的流程化、制度化是提高病案管理質(zhì)量，減少糾紛發(fā)生的重要手段。該院對科室病案管理工作進行質(zhì)量控制，加強對病歷書寫的監(jiān)管，獲得良好的成效。在我國醫(yī)療改革中，醫(yī)療制度和醫(yī)療配套設(shè)施的不斷更改和完善，醫(yī)療服務(wù)也已經(jīng)成為醫(yī)療診治不可或缺的一部分，已形成一種新的醫(yī)療付費模式。通過縮短住院時長、減少醫(yī)療費用、減輕患者痛苦壓力及加強醫(yī)療質(zhì)量等方面，增強了醫(yī)院在競爭中的被選擇性[6]。醫(yī)院站在患者為中心的角度考慮問題，人性化為患者服務(wù)為宗旨，科學(xué)發(fā)展已成為在當(dāng)今社會發(fā)展的必然趨勢。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院收治的患者人數(shù)逐漸增加。醫(yī)務(wù)工作者面臨著巨大的工作量以及精神和心理壓力，長期高負荷的狀態(tài)下很可能出現(xiàn)疲倦、精神不集中以及書寫不認真等現(xiàn)象，導(dǎo)致書寫的病歷出現(xiàn)缺陷、漏項以及錯誤等。這些錯誤不但影響到對患者病情的了解，降低醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的情況下也無法為醫(yī)務(wù)工作者提供保護作用。因此，加強一系列手段提高醫(yī)務(wù)工作者的法律意識和自我保護意識。強調(diào)病案書寫的重點與核心，做好主次分明、有條有理。病案的書寫是對醫(yī)務(wù)工作者最為基本的要求，更是對工作人員進行考核的文本基礎(chǔ)。當(dāng)前，醫(yī)院在強調(diào)醫(yī)療技術(shù)等硬件設(shè)施水平的同時，也應(yīng)當(dāng)重視病案書寫基本功。做好上崗前培訓(xùn)工作，以講座等學(xué)習(xí)形式對醫(yī)務(wù)人員進行在線培訓(xùn)，必要的情況下將病案的管理質(zhì)量與科室考核、個人績效等掛鉤，作為重要的評價指標，從而提高醫(yī)務(wù)人員的積極性[7]。此外，不同的科室具有不同的特點，在病案管理工作中應(yīng)當(dāng)重視不同科室之間的共性和個性，尤其是手術(shù)科室與非手術(shù)科室之間的區(qū)別明顯，手術(shù)科室中醫(yī)務(wù)人員往往由于救治患者而無暇顧及病案，對于手術(shù)室應(yīng)當(dāng)選擇個性化的管理方式，提高管理的靈活性。在進行質(zhì)量控制的過程中發(fā)現(xiàn)，病案書寫質(zhì)量不高的原因與工作人員的工作負荷強、壓力大有著密不可分的關(guān)系。相對于醫(yī)務(wù)人員的其他工作，病案書寫對于邏輯性、文字表達能力具有較高的要求。醫(yī)務(wù)人員的工作重點往往在病人的治療與護理，分散了大量的注意，留給病案書寫的精力及較少，甚至出現(xiàn)疲累、厭倦的現(xiàn)象。這樣的情況下難眠發(fā)生紕漏。因此，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)考慮到客觀情況，加強人力資源的管理，合理安排排班制度、科學(xué)分配醫(yī)生力量，彈性安排工作量，盡可能減輕工作強度，使醫(yī)護人員有更多的精力完成病案書寫，提高質(zhì)量。

綜上所述，病案管理工作是醫(yī)院科室管理工作中的重要組成部分。通過加強培訓(xùn)、提高醫(yī)護工作者的病案書寫水平及法律意識，采取個性化的管理方案能夠有效地減少病案書寫過程中出現(xiàn)的差錯，提高病案書寫質(zhì)量，提高病案管理水平。

[參考文獻]

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