宋 春， 唐乃梅， 閆泓霖

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 烏魯木齊 830063)

手術(shù)隔離技術(shù)是在無菌操作原則的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)過程中采取的一系列隔離措施，將腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源等與正常組織隔離，以防止或減少腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源的脫落、種植和播散的技術(shù)[1]。醫(yī)源性種植是剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的直接原因，醫(yī)護(hù)人員在剖宮產(chǎn)術(shù)中必須嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)隔離防范措施，避免手術(shù)操作過程中將子宮內(nèi)膜帶至其他組織發(fā)生醫(yī)源性種植[2-3]。目視管理是利用形象直觀、色彩適宜的各種視覺信息來組織現(xiàn)場(chǎng)工作或生產(chǎn)活動(dòng)，以最簡(jiǎn)單快捷的方法傳遞、接收信息，從而提高工作效率的一種管理方法[4]。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室自2016年對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施的各項(xiàng)隔離規(guī)范措施應(yīng)用目視管理的方法進(jìn)行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1-2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者160例，將其按單雙日分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例，對(duì)照組按常規(guī)實(shí)施各項(xiàng)隔離規(guī)范措施，觀察組應(yīng)用目視管理方法實(shí)施各項(xiàng)隔離規(guī)范措施，2組患者在年齡、孕周、新生兒體重、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、羊水量及手術(shù)人員信息之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲；(2)硬膜外麻醉；(3)初次剖宮產(chǎn)術(shù)；(4)無手術(shù)史；(5)營(yíng)養(yǎng)良好無并發(fā)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夜間急診及節(jié)假日急診；(2)特殊感染；(3)日間手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間少于30 min；(4)術(shù)中實(shí)施同一切口下另一手術(shù)；(5)術(shù)中發(fā)生搶救。

1.2 目視管理方法使用顏色和標(biāo)識(shí)2種工具，應(yīng)用目視管理方法剖宮產(chǎn)手術(shù)隔離技術(shù)，具體如下：對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中直接或間接接觸子宮內(nèi)膜的物品及區(qū)域進(jìn)行顏色區(qū)分或標(biāo)識(shí)標(biāo)記。(1)術(shù)區(qū)管理:切開子宮后鋪紅色治療巾覆蓋被羊水、羊膜等污染的切口周圍術(shù)區(qū)，縫合子宮腹腔沖洗后鋪蓋常規(guī)使用的綠色治療巾。(2)紗布的管理:切子宮前保護(hù)切口使用藍(lán)色標(biāo)識(shí)紗布，縫合子宮前使用的紗布均為藍(lán)色標(biāo)識(shí)紗布。(3)手術(shù)器械、縫針的管理:器械托盤上鋪一塊紅色的治療巾約20 cm×30 cm，手術(shù)中接觸子宮內(nèi)膜的器械放置于紅色治療巾上，包括破羊膜的彎鉗、夾持子宮的子宮鉗、擦拭子宮的敷料鉗、縫合子宮使用的彎鉗、剪刀、針持等。此區(qū)的器械不可使用于除子宮外的其他手術(shù)部位。(4)手套的管理:在無菌臺(tái)上建立更換手套標(biāo)識(shí)，醫(yī)生沖洗腹腔更換手套后撤除標(biāo)識(shí)。

表1 2組患者一般資料及手術(shù)人員信息

1.3 評(píng)價(jià)方法統(tǒng)一剖宮產(chǎn)術(shù)中各項(xiàng)隔離措施規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)；制定剖宮產(chǎn)術(shù)中隔離措施實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)表，術(shù)中現(xiàn)場(chǎng)觀察員根據(jù)評(píng)價(jià)表對(duì)術(shù)中的隔離情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)對(duì)象包括主刀醫(yī)生、第一助手、第二助手、器械護(hù)士；評(píng)價(jià)內(nèi)容包括兩部分，第一部分為剖宮產(chǎn)術(shù)中各項(xiàng)隔離防范措施情況，采用3級(jí)評(píng)分法，從“未實(shí)施、提醒后實(shí)施。實(shí)施進(jìn)行補(bǔ)救”分別給予1～3分，得分越高表示防范措施實(shí)施情況越好；第二部分為剖宮產(chǎn)術(shù)中隔離情況，采用4級(jí)評(píng)分法，從“術(shù)區(qū)污染、自身污染、不確定、未污染”分別給予1～4分，得分越高表示隔離實(shí)施越好。

2 結(jié)果

2.1 2組剖宮產(chǎn)手術(shù)隔離防范措施實(shí)施情況比較在剖宮產(chǎn)手術(shù)12項(xiàng)隔離措施中，2組第3項(xiàng)(破膜彎鉗妥善隔離放置)、第8項(xiàng)(縫合子宮使用的手術(shù)器械隔離放置)實(shí)施情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組剖宮產(chǎn)手術(shù)隔離防范措施實(shí)施執(zhí)行度優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

2.2 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮內(nèi)膜污染情況比較2組在第2項(xiàng)(擦拭宮腔的紗布未造成污染)、第4項(xiàng)(縫合子宮時(shí)器械紗布未造成污染)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組隔離效果優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表2 剖宮產(chǎn)手術(shù)隔離防范措施實(shí)施情況評(píng)價(jià)比較(分,

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)中有效隔離情況評(píng)分比較(分,

2.3 2組剖宮產(chǎn)隔離技術(shù)中手術(shù)人員隔離情況比較2組主刀醫(yī)生與第一助手隔離情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組的第二助手隔離情況、器械護(hù)士隔離情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作行為[5]，按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施隔離技術(shù)，以預(yù)防醫(yī)源性種植。手術(shù)操作帶到切口處的子宮內(nèi)膜組織一旦種植成功，局部的子宮內(nèi)膜組織在人體內(nèi)分泌激素的作用下，生成新的血管組織，可導(dǎo)致同宮腔內(nèi)膜一樣的周期性剝離性出血等變化，最終導(dǎo)致局部包塊的形成，并隨著月經(jīng)周期變化而變大、疼痛，甚至破潰出血等，給患者帶來極大的身心痛苦[6-7]。術(shù)后醫(yī)源性種植的原因是由于細(xì)胞的生物學(xué)特性及全身免疫功能等，但主要原因是手術(shù)人員沒有重視隔離操作而造成的醫(yī)源性細(xì)胞脫落及殘留[8]，手術(shù)人員應(yīng)高度重視以避免和減少醫(yī)源性種植和播散。

表4 剖宮產(chǎn)隔離技術(shù)中手術(shù)人員隔離情況比較(n/%)

質(zhì)量的提升需要有效的管理方法，手術(shù)室護(hù)士是外科手術(shù)的直接參與者， 是手術(shù)中隔離技術(shù)的實(shí)施者和監(jiān)督者，其對(duì)手術(shù)中手術(shù)隔離技術(shù)的認(rèn)識(shí)、管理和相關(guān)操作在預(yù)防醫(yī)源性種植方面起著至關(guān)重要的作用[9]。本研究結(jié)果表明，使用目視管理方法對(duì)剖宮產(chǎn)隔離技術(shù)進(jìn)行管理，手術(shù)中各項(xiàng)防范措施的實(shí)施、手術(shù)隔離的效果及手術(shù)人員術(shù)中執(zhí)行隔離的情況均得到有效提升。目視管理方法確保剖宮產(chǎn)隔離技術(shù)保質(zhì)保量規(guī)范實(shí)施，目視管理方法使參與手術(shù)的所有人員共同配合，明確區(qū)分隔離區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范。

目視管理方法實(shí)施剖宮產(chǎn)隔離技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：首先，目視管理方法有利于手術(shù)人員之間的協(xié)同合作。本次調(diào)查中表2的第3項(xiàng)和第8項(xiàng)，在按常規(guī)實(shí)施時(shí)，若醫(yī)護(hù)配合不到位，手術(shù)醫(yī)生易將污染器械放置在非隔離區(qū)的位置，污染手術(shù)區(qū)其他區(qū)域，導(dǎo)致隔離防范措施沒有完成。本次調(diào)查中表3的第2項(xiàng)和第4項(xiàng)需要參與手術(shù)人員協(xié)同合作才能完成，實(shí)施目視管理后，手術(shù)人員默契配合、互相監(jiān)督，顯著的顏色標(biāo)識(shí)對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行明顯的區(qū)分，便于手術(shù)人員自覺遵守，防止交叉污染。其次，目視管理方法降低出錯(cuò)的概率，目視管理又叫看得見的管理[10]，應(yīng)用目視管理的方法實(shí)施剖宮產(chǎn)隔離技術(shù)明確區(qū)分隔離區(qū)域，通過直觀的觀察就能一目了然監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員隔離技術(shù)的實(shí)施，規(guī)范易于操作和遵守，利于手術(shù)安全、順利地進(jìn)行，避免污染。隔離技術(shù)實(shí)施時(shí)需醫(yī)生護(hù)士各項(xiàng)操作配合默契[11-12]，本研究顯示，實(shí)施目視管理后，隔離質(zhì)量提升的項(xiàng)目與手術(shù)人員的配合有關(guān)，目視管理避免了之前手術(shù)人員無法確定紗布是否更換，手術(shù)人員污染器械放置不當(dāng)?shù)那闆r，也減少了器械護(hù)士由于污染后不自知，導(dǎo)致污染區(qū)域可能增加的情況。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施目視管理方法后，第二助手及器械護(hù)士的隔離效果明顯提升。護(hù)士在團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)和管理方面起主導(dǎo)作用[13],手術(shù)室護(hù)士有培訓(xùn)和指導(dǎo)新進(jìn)醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生的責(zé)任；第二助手通常是由工作手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的年輕醫(yī)生擔(dān)任，常常對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)隔離技術(shù)掌握不夠熟練，是最易發(fā)生污染的人員，若不進(jìn)行有效的管理易發(fā)生交叉污染的行為，目視管理方法引起第二助手的主動(dòng)關(guān)注，規(guī)范并指引其手術(shù)中的隔離操作；目視管理方法可規(guī)范器械護(hù)士的行為，避免發(fā)生間接污染，在手術(shù)中器械護(hù)士傳遞一切手術(shù)使用的物品，器械護(hù)士在隔離技術(shù)中是非常關(guān)鍵的角色[14]，器械護(hù)士發(fā)生污染會(huì)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域及手術(shù)人員隔離失敗，尤其在手術(shù)的過程中，手術(shù)人員的關(guān)注重點(diǎn)是手術(shù)進(jìn)程，對(duì)器械護(hù)士的操作行為關(guān)注較少，若隔離不當(dāng)不易發(fā)現(xiàn)，目視管理方法實(shí)施后對(duì)主刀醫(yī)生及第一助手的隔離情況影響不大，但影響其手術(shù)過程中對(duì)隔離行為的關(guān)注，避免污染，提高了器械護(hù)士的自身隔離。

手術(shù)隔離技術(shù)的實(shí)施需要所有參與手術(shù)人員協(xié)同配合，手術(shù)人員必須高度重視，嚴(yán)格規(guī)范操作行為，術(shù)中任何一人發(fā)生污染均導(dǎo)致隔離失敗；目視管理是現(xiàn)場(chǎng)管理的三大工具之一，目視管理方法其科學(xué)的管理方法和理念值得學(xué)習(xí)和借鑒[15]，剖宮產(chǎn)手術(shù)隔離技術(shù)中的應(yīng)用證明其在管理手術(shù)隔離技術(shù)實(shí)施中同樣有效，目視管理方法亦可適用于手術(shù)其他隔離技術(shù)，如無瘤技術(shù)、感染預(yù)防等，還需要手術(shù)護(hù)理人員不斷實(shí)踐。