張 莉, 高 晶, 侯 芳, 于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1護(hù)理部, 2重癥醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

對于ICU重癥患者，不僅要維持生命，還必須最大限度地降低并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量[1]。神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是重癥患者的并發(fā)癥[2-4]。ICU-AW病情進(jìn)展，短期和長期死亡率和發(fā)病率均增加[5-7]。危重癥患者的“早期”康復(fù)治療是指患者在入住 ICU 期間，主要生命體征指標(biāo)平穩(wěn)后即開展的康復(fù)訓(xùn)練[8]。早期合理的干預(yù)可以有效地防止或緩解ICU-AW，促進(jìn)肌力、機(jī)體功能狀態(tài)的恢復(fù)，改善預(yù)后[9]。近年來，引入集束化的干預(yù)措施為ICU-AW的預(yù)防提供了新的思路，現(xiàn)收集2017年1月-2018年1月在新疆某三甲醫(yī)院綜合ICU住院并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者90例，采用早期中西醫(yī)結(jié)合集束化干預(yù)策略對ICU-AW進(jìn)行預(yù)防，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月-2018年1月在新疆某三甲醫(yī)院綜合ICU住院并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照入院順序先后分為試驗(yàn)組和對照組，其中對照組47例，試驗(yàn)組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可行早期康復(fù)功能鍛煉者；(3)患者或家屬知情同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)迅速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾?。?2)心跳呼吸驟停；(3)生命體征及血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(4)高度懷疑及已發(fā)生深靜脈血栓的患者。2組患者基本情況比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者基本情況比較

1.2 方法對照組應(yīng)用傳統(tǒng)單一治療方法,常規(guī)給予四肢被動活動和功能鍛煉 。標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃如下：(1)體位移動與抬臀運(yùn)動；(2)坐位上下肢活動；(3)獨(dú)立端坐；(4)床邊協(xié)助膝蓋彎曲活動；(5)坐-站的盡快過渡；(6)無支撐的平衡站立練習(xí)；(7)堅(jiān)持一段時(shí)間的站立；(8)站立的轉(zhuǎn)變；采取肢體氣壓治療：每日2次，每次30 min等措施進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防。無論患者是否機(jī)械通氣及意識狀態(tài)，均行上下肢被動活動，每次20 min，每日2次進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

試驗(yàn)組采用早期中西醫(yī)結(jié)合集束化策略實(shí)施干預(yù),應(yīng)用西醫(yī)康復(fù)技術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療技術(shù),除對照組的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃外另增加以下康復(fù)輔助訓(xùn)練，包括：(1)麻醉未清醒期或無反應(yīng)的機(jī)械通氣時(shí)期被動肢體物理治療，包括體位移動及上下肢被動活動，每次20 min，每日2次；(2)患者麻醉期后恢復(fù)意識或者患者意識好轉(zhuǎn)，可以耐受時(shí)開始仰臥姿勢抬臀運(yùn)動和坐位上下肢活動及肢體氣壓治療，每次20 min，每日2次；(3)循序漸進(jìn)進(jìn)行練習(xí)直立坐姿的運(yùn)動至獨(dú)立端坐及床邊協(xié)助膝蓋彎曲活動，每次20 min，每日2次。并加入器械輔助訓(xùn)練措施，包括：(1)床上自行車運(yùn)動，每日2次,每次20 min；(2)神經(jīng)肌肉電刺激治療，每日1次，每次45 min；(3)電子生物反饋療法，每日1次，每次20 min。另進(jìn)行中醫(yī)針灸推拿措施，包括：(1)子午流注開穴法，手指點(diǎn)穴，每次20 min，每日2次；(2)推拿治療，每次30 min，每日2次；(3)大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，每次30 min，每日2次。

1.3 評價(jià)指標(biāo)(1)ICU獲得性衰弱(ICU-AW)發(fā)生率：ICU-AW的診斷主要依靠呼吸困難評分(MRC評分)評定，評分0～6分，左右兩側(cè)同時(shí)評分，總分60分，<48分即可診斷為ICU-AW；(2)巴塞爾指數(shù)(Barthel Index,BI)是評定日常生活活動(ADL)能力最常用方法之一，修飾、洗澡分為兩個(gè)等級(0分、5分)，大便、小便、用廁、吃飯、穿衣和上下樓梯分為三個(gè)等級(0分、5分、10分)，轉(zhuǎn)移和活動分為四個(gè)等級(0分、5分、10分和15分)，總分共100分，得分越高患者的日?；顒幽芰υ胶?；(3)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)；(4)ICU住院天數(shù)、住院總天數(shù)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者ICU-AW發(fā)生率較對照組低；ICU住院天數(shù)和住院總天數(shù)比對照組短，BI指數(shù)及APACHE Ⅱ評分比對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

ICU-AW的發(fā)生易致患者難以脫機(jī)，延長機(jī)械通氣時(shí)間，二者可互為因果惡性循環(huán)[10-11]。目前尚無有效的方法治療ICU-AW，其重在預(yù)防[12-13]。集束化護(hù)理是指基于一系列以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理臨床某種難治性疾患，其每一項(xiàng)治療及護(hù)理措施均經(jīng)臨床驗(yàn)證能改善患者預(yù)后[14]。采用集束化護(hù)理措施預(yù)防ICU譫妄，不僅可降低ICU譫妄的發(fā)生率，還能減少ICU患者并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU譫妄維持時(shí)間。

隨著救治水平的不斷提高，救治理念也在不斷更新。對于ICU危重患者，不僅要維持生命，還必須最大限度地降低并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠顯著提高試驗(yàn)組患者BI指數(shù)和APACHEⅡ評分，BI指數(shù)及APACHEⅡ評分均反映重癥患者預(yù)后，得分越高預(yù)示患者預(yù)后越好，可見應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)措施能改善ICU患者日常生活活動能力，提高出院后患者生活質(zhì)量，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施[16]。本研究結(jié)果還顯示，早期中西醫(yī)結(jié)合集束化干預(yù)策略可明顯降低ICU-AW的發(fā)生率，縮短入住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間，可降低患者的治療費(fèi)用。ICU-AW是重癥患者常見的并發(fā)癥，多項(xiàng)研究顯示，機(jī)械通氣大于4～7 d的患者出現(xiàn)ICU-AW可達(dá)33%～82%[17-18]。

ICU-AW是指在ICU重癥患者中出現(xiàn)的一種表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓，反射減少和肌萎縮的神經(jīng)肌肉功能障礙，因此ICU-AW預(yù)防與治療的其關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的合成代謝，抑制其分解代謝，逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮[19]。有效的干預(yù)措施有：盡可能減少糖皮質(zhì)激素與中醫(yī)針灸及康復(fù)療法集合早期康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕肌萎縮，增強(qiáng)肌力，還可以改善氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，對胰島素抵抗與微循環(huán)障礙也有預(yù)防作用，從而改善ICU獲得性衰弱[20]。

本研究采用早期中西醫(yī)結(jié)合集束化干預(yù)策略措施預(yù)防ICU獲得性衰弱，從而降低了ICU住院天數(shù)，提高重癥患者的生存質(zhì)量。通過開展對ICU獲得性衰弱的研究，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員對ICU-AW的認(rèn)識，也實(shí)踐了預(yù)防疾病的重要性，更是用多種措施進(jìn)一步改善了患者的近期治療效果與生存質(zhì)量。此次研究為ICU獲得性衰弱的預(yù)防積累了一定經(jīng)驗(yàn)，并為早期中西醫(yī)結(jié)合集束化策略在重癥患者中的應(yīng)用做出有益的探索，應(yīng)加以推廣實(shí)施。