葛春陽，殷實,方中良,吳澤兵,胡世蓮

[1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學科，合肥 230001;2.安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)]

目前我國冠心病的患病率已超過20%，占全部死因的50%左右[1-3]。冠心病的發(fā)患者群主要為老年人[4]，臨床科室對患者的治療僅側重于疾病的治療，而忽略了患者的潛在風險因素的干預[5]，導致其疾病的治療與控制效果不理想，因此本研究對老年冠心病患者開展老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，旨在為提高老年冠心病患者的防治水平、并促進多學科協(xié)作提供可靠的臨床依據與經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2018年5月在安徽省立醫(yī)院心內科接收住院治療的70歲以上老年冠心病患者136例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與研究組，每組患者68例。對照組中男性39例，女性29例；冠心病病程(8.32±1.73)年；研究組中男性36例，女性32例；冠心病病程(8.14±1.68)年。兩組患者性別、年齡、吸煙、冠心病病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者符合《內科學》[6]中冠心病的診斷標準，年齡70歲及以上；②可配合治療并愿協(xié)助完成老年綜合性評估與預后相關評價內容；③住院期間與院外均有穩(wěn)定陪護家屬；④患者及家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書；⑤入院時并無危重癥且為常診門診收住入院的患者。

1.2.2 排除標準 ①嚴重精神障礙或溝通障礙的患者；②急診收治入院存在急性心肌梗死、心源性休克、急性心力衰竭等危重癥患者以及心功能IV級持續(xù)不緩解的患者；③住院時間較短、評價資料采集不全以及拒絕加入本研究或中途退出的患者；④無家屬照顧或家屬照顧不穩(wěn)定的患者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 對照組患者全部接受心內科綜合治療與護理干預，包括藥物治療、物理治療、生命體征監(jiān)測、優(yōu)質護理服務等。

1.3.2 研究組 研究組患者在對照組患者心內科綜合治理與護理干預的基礎上，對患者進行系統(tǒng)全面的老年綜合評估，從中尋找并分析與疾病發(fā)生、發(fā)展有密切關系的潛在危險因素，針對性制定干預治療計劃，配合心內科醫(yī)師共同對患者進行治療，具體內容如下。

1.3.2.1 建立老年綜合評估檔案 患者入院后，即為患者建立老年綜合評估檔案，檔案隨病歷裝訂，內容為患者一般資料信息、疾病臨床評估、心內科CGA篩查表、心內科CGA復評表組成，其中一般資料信息主要包括患者性、性別、年齡、文化水平、經濟收入水平、宗教信仰、生活飲食習慣、煙酒嗜好、興趣愛好以及聯(lián)系方式等；疾病臨床評估內容主要為入院診斷、發(fā)病原因、合并癥、病程、藥物治療、各種冠心病相關檢查化驗結果、自護能力以及依從性評估，并跟進患者病情發(fā)展，將冠心病心臟不良事件 、住院時間及住院費用、隨訪結果做詳細記錄；心內科CGA篩查方法采用CGA通用簡表結合冠心病疾病治療護理特點進一步整合完善，對患者在入院、入院后3～7 d、出院前、出院后1年分別進行初次評估與復評估。

1.3.2.2 治療和干預方法 患者入院當日心內科醫(yī)師針對患者進行冠心病病情評估并針對性用藥治療，治療方案主要為調節(jié)血脂、抗凝治療、改善心肌供血等對癥支持治療，同時護理給予針對性進行跌倒、墜床評估以及壓瘡評估與防治，老年醫(yī)學科醫(yī)師對患者進行初次CGA綜合評估并記錄；患者入院后3～7 d根據CGA評估結果尋找患者存在的潛在風險并配合心內科醫(yī)師對患者的治療方案進行針對性調整，必要時請其他學科協(xié)助診治并將患者CGA檔案進行動態(tài)跟進記錄；患者出院前向患者發(fā)放CGA復診記錄本并囑患者每月按時來院復診并記錄1次，期間通過微信、電話隨訪，1年后患者復查時交回CGA復診記錄本(死亡患者由患者家屬負責交回)，收集并總結患者相關數據資料將復診記錄資料記錄如CGA檔案。

1.3.2.3 具體治療干預處方 (1)焦慮、抑郁處方：床頭卡添加焦慮抑郁標識，囑加強患者巡視，并取得家屬的配合，在陪護時注意觀察患者行為與精神心理變化，給以患者足夠的人文關懷，尊重患者并不斷鼓勵患者，對于焦慮抑郁評分較高的患者，請精神科協(xié)助藥物治療。(2)視聽功能障礙處方：囑加強患者巡視，防止患者墜床，定期檢查患者周邊，消除安全隱患，防范摔倒，告知患者相關注意事項，引起患者及家屬的足夠重視，可請耳鼻喉科以及眼科協(xié)助對視聽功能障礙給予矯正。(3)失眠處方：消除患者不良心理反應，調整利尿劑用藥時間，避免患者夜間排便，結合患者睡眠習慣對病房環(huán)境做適當改善，以最大限度的適應患者睡眠習慣，夜間巡視與操作時應注意動作輕柔，盡量避免吵醒患者，為患者提供科學的飲食方案，睡前可聽輕音樂或催眠放松性音樂，必要時可適當使用無呼吸抑制作用或呼吸抑制作用微弱的鎮(zhèn)靜催眠藥物。(4)便秘處方：排便困難極易誘發(fā)患者心臟不良事件的發(fā)生，因此，應盡量避免患者便秘情況的發(fā)生，為患者傳授科學有效的腹部按摩方法，有效促進胃腸道功能，科學合理應用潤腸通便藥物，為患者提供合理的飲食計劃，必要時人工灌腸。(5)小便失禁處方：小便失禁的患者以女性較為多見，其主要原因與精神心理因素、感染以及尿道括約肌松弛導致，因此，需要指導患者做好衛(wèi)生保健與心理指導工作，改善患者對疾病的認知，緩解患者的精神心理壓力，定期清洗尿道口周圍，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣與規(guī)律的排尿習慣，同時，指導患者進行盆底肌功能鍛煉，逐漸增加排尿時間間隔。(6)疾病認知功能障礙處方：結合評估結果對患者進行方向性引導，向患者及家屬說明評估結果尋找到的潛在性風險因素并鼓勵患者正確看待自身疾病，老年科、心內科與精神科通過會診制定相應的康復治療干預計劃，與患者及家屬做好充分的溝通，避免患者獨處，發(fā)放疾病健康手冊。(7)多重用藥管理處方：大部分高齡冠心病患者均需要多重用藥以控制病情，因此，應對患者服用的藥物進行詳細記錄，在臨床藥師的配合指導下，將藥物不良反應與患者臨床表現及時反饋給主管醫(yī)師進行及時干預，同時做好對患者的合理用藥指導。(8)營養(yǎng)處方：對于冠心病的患者，飲食營養(yǎng)干預顯得尤其重要，冠心病患者的飲食需限鹽限脂高纖維高蛋白，因此，需對患者詳細介紹常見食物的營養(yǎng)特點，并為患者提供健康飲食指導方案，對于存在吞咽困難的患者，需給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。(9)疼痛管理處方：對于存在關節(jié)疼痛或其他部位疼痛的患者，應詳細了解患者的疼痛性質、引起疼痛的主要原因，疼痛對疾病的影響程度，根據患者具體情況，通過分散注意力、音樂等方式必要時配合鎮(zhèn)痛藥物治療，需要注意的是鎮(zhèn)痛藥物大多存在胃腸道不良反應，在用藥時應權衡利弊，選用胃腸道反應小的鎮(zhèn)痛藥物并增加緩解胃腸道不適的藥物輔助治療，做好對患者的心理護理與舒適護理。(10)其他合并癥管理處方：根據患者的其他合并癥，應根據合并癥的具體情況結合患者身體情況，通過心理干預、物理治療以及藥物治療進行有效干預，最大限度的緩解患者合并癥帶來的不良影響。(11)康復治療干預：患者疾病控制穩(wěn)定后，根據患者具體情況為患者制定相應的心臟康復計劃，并做好對患者與家屬的宣教工作，取得患者及家屬的充分理解與配合，臨床醫(yī)師根據相應康復計劃配合患者與家屬完成相應的心臟康復內容，并在患者進行康復治療時做好對患者的監(jiān)測，做好記錄并對記錄內容進行動態(tài)評估，避免心臟意外事件發(fā)生。

1.4 預后評價指標 (1)生活質量評價[7]：采用SF-36生活質量評價量表對患者干預前后生活質量進行評分，該量表主要分為4個維度(生理功能、情志功能、社會功能以及生活功能)每個維度評分滿分均為100分，得分越高說明生活質量越好。(2)血清學指標：與冠心病發(fā)生、發(fā)展關系最為密切的血清學指標為血脂檢測指標，本次研究中將總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)作為評價指標，其正常值范圍分別是TC：2.9～6.0 mmol/L、TG：<1.7 mmol/L、LDL-C：<3.12 mmol/L、HDL-C：0.7～2.0 mmol/L，其中HDL-C越高說明病情控制越好，TC、TG以及LDL-C降低說明疾病控制情況良好。(3)冠心病心臟不良事件：結合冠心病的主要發(fā)病特點與臨床表現，本次研究中將心絞痛、心前區(qū)不適加重、急性心肌梗死、心力衰竭加重、心律失常加重作為冠心病不良事件并進行記錄。(4)住院時間、住院費用、1年內再住院率與死亡率統(tǒng)計：住院時間與住院費用取該組患者平均值，再住院率與死亡率為再住院例數與死亡例數在該組患者中所占的比例，住院時間與住院費用越低是證明疾病控制情況與康復情況越好的重要依據之一，1年內再住院率與死亡率越低說明患者疾病控制情況越好。

2 結果

2.1 研究組患者入院后CGA評估結果 68例患者中有66例患者(97.06%)存在兩種以上合并癥及老年綜合征問題。見表1。

2.2 兩組患者干預前后生活質量SF-36量表評分結果對比 兩組干預前生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組生活質量評分均較干預前明顯提高，組內對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且研究組提高幅度更大，組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者住院期間冠心病心臟不良事件發(fā)生情況對比 住院期間，兩組患者均未出現心源性死亡，對照組心臟不良事件發(fā)生率32.35%，研究組心臟不良事件發(fā)生率14.71%，研究組心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組住院時間及住院費用對比情況 研究組住院時間及住院費用均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 研究組68例患者入院后CGA評估情況(例)

注：CGA為老年綜合評估

表2 兩組患者干預前后生活質量SF-36量表評分結果對比分)

注：a為兩組比較的t值，P值

表3 兩組患者住院期間冠心病心臟不良事件發(fā)生情況對比

表4 兩組患者住院時間及住院費用

3 討論

老年綜合評估是由國外引進的對老年患者進行多學科、多維度的一種評估方法，目前已成為老年醫(yī)學中應用最為廣泛的一種核心手段[8]，通過對老年患者進行醫(yī)學、軀體、精神心理、社會經濟、環(huán)境、老年綜合征等方面的綜合性評價，可發(fā)現一般臨床上難以發(fā)現的并且與疾病加重密切相關的潛在風險因素[9]，通過針對性的干預治療配合科學有效的臨床治療，可以達到提高治療效果、改善預后的目的[10]，這種方法尤其適用于老年慢性病患者。

對于冠心病患者的疾病控制，臨床上主要的目的是減少心臟不良事件發(fā)生、控制血清學指標變化、降低再住院率與心源性死亡率[11-13]，本研究發(fā)現，老年冠心病患者存在嚴重且復雜的老年問題以及老年綜合征，嚴重影響了冠心病的疾病控制，使疾病的發(fā)展更加迅速，其中便秘排在首位。其次，失眠、焦慮與抑郁、骨質疏松及骨關節(jié)疼痛、視聽功能障礙、小便失禁、認知功能障礙、多重用藥等均是老年冠心病患者存在的常見的老年問題。

在本次研究中，通過對研究組患者進行老年綜合評估并針對性干預，研究組患者的冠心病相關血清學指標較對照組患者改善更為明顯，該組患者絕大多數的血清學指標均達到或接近正常范圍，從而顯著減少了冠心病不良事件的發(fā)生風險，同時，在住院期間，研究組患者由于得到了有效的干預，其冠心病心臟不良事件的發(fā)生率顯著低于對照組患者，患者病情恢復時間快，大大縮短了住院時間并減少了住院費用，患者出院后，由于得到了院外繼續(xù)CGA動態(tài)評估與針對性干預，患者生活方式與飲食習慣更加規(guī)律化 、科學化，用藥更加合理化，從而有效控制了病情的發(fā)展，最終研究組患者1年內再住院率以及心源性死亡率顯著低于對照組患者，充分說明了通過對高齡冠心病患者進行有效的CGA評估與干預對提高冠心病的治療效果、降低再住院率與死亡率有十分重要的作用。