葛蓓蕾，王紅，張祥杰，翟成凱，曹臣龍，李曼，李紅義，沙正凱

(1.河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，453000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科)

胸腔積液的常見原因是結(jié)核性胸膜炎，老年結(jié)核性胸膜炎患者在逐年增多。老年結(jié)核性胸膜炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要是靠胸腔積液結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽性率較低且培養(yǎng)的時間較長，容易延誤治療時機。

結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB) 越來越廣泛的應(yīng)用于臨床結(jié)核病的診斷。研究[1-2]表明，T-SPOT.TB 在診斷結(jié)核感染方面具有較高的靈敏度和特異度。結(jié)核感染T細胞斑點試驗受免疫狀態(tài)影響的程度較小[3]，但是對T-SPOT.TB 診斷結(jié)核感染臨床研究主要是集中在肺結(jié)核，對老年結(jié)核性胸膜炎的研究相對較少。本研究分析T-SPOT.TB對老年結(jié)核性胸膜炎的應(yīng)用價值，了解其敏感性和特異性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月至2018年3月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診治的老年滲出性胸腔積液患者72例，其中男性40例，女性32例；年齡范圍60～84歲，年齡(70.7±6.0)歲。胸腔積液發(fā)生距檢查時間4～120 d，(12±4) d。72例患者中，結(jié)核性胸膜炎者42例，男性23例，女性19例，年齡(71.1±6.2)歲；非結(jié)核性胸膜炎者30例，男性17例，女性13例，年齡(70.1±5.9)歲。

老年結(jié)核性胸腔積液入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡大于60歲,普通細菌學(xué)檢查陰性，胸膜組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核，為確診結(jié)核性胸腔積液。②胸水為滲出液，普通細菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性同時不合并其他臟器結(jié)核，符合結(jié)核性胸腔積液的臨床表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效，為臨床診斷結(jié)核性胸腔積液。

老年非結(jié)核性胸腔積液入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲，胸水為滲出液，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。②胸膜組織活檢病理結(jié)果提示非結(jié)核性，經(jīng)抗結(jié)核治療無效。符合上述兩條之一者為非結(jié)核性胸腔積液。

1.2 試驗方法 應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌T-SPOT.TB 試劑盒。取結(jié)核性胸腔積液和非結(jié)核性胸腔積液患者新鮮胸腔積液8～10 mL，肝素抗凝。胸腔積液中PEMCs的分離，進行T-SPOT.TB檢測，用酶聯(lián)免疫斑點讀板儀進行斑點閱讀，對結(jié)果進行判讀。

結(jié)核桿菌DNA測定(TB-DNA)，取所有患者胸腔積液進行測定，具體按試劑盒(芝江生物有限公司生產(chǎn))說明操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者胸水中T-SPOT.TB檢測結(jié)果 見表1。T-SPOT.TB敏感性85.7%，特異性為93.3%。

表1 兩組患者胸水T-SPOT.TB檢測結(jié)果[例(%)]

2.2 兩組老年患者胸水中TB-DNA檢測結(jié)果 見表2。TB-DNA敏感性73.8%，特異性為100%。

表2 兩組患者胸水TB-DNA檢測結(jié)果[例(%)]

2.3 老年患者胸水T-SPOT.TB、TB-DNA檢測結(jié)果的評估指標(biāo) 見表3。胸水T-SPOT.TB的陽性預(yù)測值94.74%，陰性預(yù)測值82.35%。TB-DNA陽性預(yù)測值100.0%，陰性預(yù)測值73.17%。

表3 老年胸水患者T-SPOT.TB、TB-DNA評估指標(biāo)[例/例(%)]

注：a使用校正卡方檢驗，b使用Fisher確切概率法

2.4 老年胸腔積液患者胸水T-SPOT.TB聯(lián)合TB-DNA、T-SPOT.TB、TB-DNA評估指標(biāo) 見表4。胸水T-SPOT.TB聯(lián)合TB-DNA均陽性敏感性71.43%，特異性為93.3%。陽性預(yù)測值93.75%，陰性預(yù)測值70.0%。

表4 各種評估方法對老年胸腔積液患者的評估結(jié)果[例/例(%)]

注：a使用校正卡方檢驗，b使用Fisher確切概率法

3 討論

結(jié)核病是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，嚴重危害人類健康。結(jié)核性胸膜炎作為肺外結(jié)核的常見類型，在臨床住院患者當(dāng)中比較常見。老年結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)不典型，需要高效的檢測手段，協(xié)助診斷老年結(jié)核性胸膜炎[5-6]。很多研究表明T-SPOT.TB有較高的敏感性和特異性，作為診斷結(jié)核感染的方法被大家關(guān)注，T細胞斑點試驗檢測結(jié)果不受卡介苗接種及免疫狀態(tài)的影響[7-8]。T-SPOT.TB成為診斷結(jié)核感染的最主要方法，為肺外結(jié)核的診治提供了重要依據(jù)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)胸水T-SPOT.TB檢測老年結(jié)核性胸膜炎具有較高的敏感性和特異性。在對老年胸水患者進行T-SPOT.TB檢測，其敏感性為85.71%，特異性為93.33%，陽性預(yù)測值為94.74,%，陰性預(yù)測值為82.35%。高于鄭臻等[1]所報告的外周血T-SPOT.TB檢測，敏感性為78.33%。外周血T-SPOT.TB敏感性低于胸水的原因可能與效應(yīng)T細胞向胸膜腔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致外周效應(yīng)T細胞減少，在進行外周血結(jié)核感染T細胞斑點試驗檢測時導(dǎo)致敏感性較低[10]。本研究低于Zhong等[11]研究報道，Zhong等對結(jié)核性胸腔積液患者進行T-SPOT.TB檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸腔積液患者的敏感性為95.7%，特異度為100%。本實驗靈敏度略低的原因可能是研究對象為老年患者，老年人免疫功能低下，可能導(dǎo)致實驗結(jié)果無反應(yīng)。本研究特異度低可能與部分老年患者曾有過結(jié)核病史有關(guān)，既往有結(jié)核患病史，體內(nèi)長期存在記憶性T淋巴細胞，再進行T-SPOT.T檢測時使 T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性。本研究還發(fā)現(xiàn)，對老年胸腔積液進行TB-DNA檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TB-DNA敏感性為73.81%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為73.17%。接近廖明等[12]所報道的痰中檢測TB-DNAD的敏感性為75.9%，特異性為98.2%。低于廖明等[12]所報道的BALT-DNA的敏感性為80.4%。

本研究還發(fā)現(xiàn)對老年胸腔積液患者進行胸水T-SPOT.TB和TB-DNA檢測兩者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。胸水T-SPOT.TB聯(lián)合TB-DNA檢測并不能提高結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感性、特異性。與T-SPOT.TB和TB-DNA檢測相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合檢測不能提高結(jié)核性胸膜炎的診斷水平，胸水T-SPOT.TB檢測老年結(jié)核性胸膜炎具有較高的研究價值。由于本研究的對象均為老年患者，樣本數(shù)相對較少，后期需要繼續(xù)增加老年胸腔積液的樣本量，對老年結(jié)核性胸膜炎進行更深入的研究。