陳瀟迪 夏徵

肝性胸水(Hepatic hydrothorax)多繼發(fā)于肝硬化腹水，是肝硬化較少見的并發(fā)癥，其發(fā)病率為肝硬化患者的5%～12%[1]。肝性胸水是肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一，僅有呼吸困難、胸悶、咳嗽等臨床癥狀，容易導(dǎo)致誤診。盡管近年來國(guó)內(nèi)外采取了一系列新的治療方發(fā)，治療仍為棘手[2]?，F(xiàn)將我院近年來收治的20例肝性胸水患者的治療情況回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2005年～2008年間收治的肝性胸水患者20例，男性12例，女性8例，年齡24～85歲，平均年齡54.7歲。其中，酒精性肝硬化8例、乙肝肝炎肝硬化7例、丙肝肝炎肝硬化5例。

1.2 臨床癥狀

表現(xiàn)為呼吸困難2例(占10%)，胸悶、氣短4例(占20%)，咳嗽5例(占25%)，無明顯癥狀9例(占45%)。右側(cè)胸水15例(75%)，雙側(cè)胸水3例(15%)，左側(cè)胸水2例(10%)。經(jīng)胸腔B超、X片證實(shí)：大量胸水10例，中等量胸水5例，少量胸水5例。其中6例伴腹水，進(jìn)行穿刺。少量胸水癥狀輕，中等量、大量可出現(xiàn)不同程度的低熱、咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難及端坐呼吸、浮腫等癥狀和胸水特有的體征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

20例肝性胸水患者中ALT增高14例(占70%)，ALB下降18例(占90%)，TBIL增高6例(占30%)，A/G倒置20例(占100%)，PT延長(zhǎng)18例(占90%)。胸腔穿刺胸水常規(guī)檢查，15例(75%)為漏出液，淡黃色，澄清，細(xì)胞蛋白低，細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，胸水腫瘤標(biāo)志物陰性；3例(15%)為滲出液，外觀渾濁，蛋白、細(xì)胞數(shù)高，細(xì)胞分類以N細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，胸水腫瘤標(biāo)志物陰性；2例(10%)為血性胸水，結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，胸水腫瘤標(biāo)志物陰性。

1.4 治療

1.4.1 一般治療 對(duì)肝性胸水患者應(yīng)采用綜合治療的方法，包括治療原發(fā)病，臥床休息，保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、輸注白蛋白、血漿、糾正低蛋白血癥及氨基酸失衡；限制水、鈉攝入，酌情給予低脂肪、高熱量飲食；適當(dāng)采用利尿劑，可使少量胸水消失，但是對(duì)于難治性大量肝性胸水，上述治療效果并不理想。對(duì)胸水繼發(fā)感染者要選用對(duì)肝、腎無毒性的廣譜抗生素。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)利尿和限制鈉、水無效的患者，靜脈應(yīng)用奧曲肽(Octreotide)5d，可引起尿鈉和尿量排出增加，對(duì)肝性胸水有較好的輔助治療效果。

1.4.2 胸腔穿刺或引流 為減輕痛苦，改善癥狀，適當(dāng)抽胸水可以延緩病程進(jìn)展。對(duì)大量胸水者采取每周1～2次胸腔穿刺抽液，每次約800～1000ml；中量者一至兩周進(jìn)行1次胸腔穿刺抽液，每次約300～500ml。但胸腔穿刺，大量反復(fù)放液不但可引起蛋白質(zhì)丟失，體液和電解質(zhì)失衡，還可引起醫(yī)源性感染和胸水感染。所以主張胸腔引流加胸膜黏連固定術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。Borchardt等[3]報(bào)道1例70歲男性隱源性肝硬化患者,大量右側(cè)胸水少量腹水,余一般情況尚可,持續(xù)胸導(dǎo)管引流胸水每天1500～2000mL,1周后繼發(fā)感染敗血癥而死亡。胸導(dǎo)管置放可被視為肝性胸水的一種禁忌。但亦有通過胸導(dǎo)管注入大劑量生長(zhǎng)抑素治療肝性胸水成功的報(bào)道[4-5],其機(jī)制可能與生長(zhǎng)抑素選擇性收縮內(nèi)臟血管,減少門脈血流量,使門脈壓力下降有關(guān)。

1.4.3 胸水轉(zhuǎn)歸判斷依據(jù) X片和B超檢查結(jié)果示肋膈角變鈍為基本吸收；胸水量減少50%以上為開始好轉(zhuǎn)；其余為效果不佳。

2 結(jié)果

20例肝性胸水患者中胸水完全消退15例，4例胸水明顯減少，1例死亡(不配合治療)。

3 討論

肝性胸水是肝硬化過程中失代償期出現(xiàn)的胸腔積液，多數(shù)出現(xiàn)在右側(cè)，雙側(cè)次之，左側(cè)最少。本文20例肝性胸水發(fā)生率為右側(cè)胸水占75%，雙側(cè)胸水占15%，左側(cè)胸水占10%；性質(zhì)以漏出液多見(75%)，與腹水性質(zhì)相同，大部分為漏出液，少數(shù)為滲出液，偶爾為血性[6-7]，本組2例血性胸水(10%)，均未查出癌細(xì)胞，結(jié)核菌培養(yǎng)為陰性，胸水腫瘤標(biāo)志物陰性。肝性胸水的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能是多種因素作用的結(jié)果。其發(fā)生可能與橫膈膜缺陷、腹內(nèi)壓增高及長(zhǎng)期臥床等原因有關(guān)，可引起膈肌腱索部菲薄，受膠原纖維過度牽拉而分離，形成小皰，當(dāng)外傷咳嗽等引起腹壓突然增高時(shí)致小皰破裂產(chǎn)生缺損，腹水即可通過膈肌缺損進(jìn)入胸腔，形成胸腔積液。由于左右橫膈解剖和淋巴分布的差異，加之奇靜脈壓升高，血漿外漏，淋巴液經(jīng)右橫膈進(jìn)入右頸靜脈，故右側(cè)胸水多見。另外，肝性胸水的發(fā)生可能還與低蛋白血癥和血漿膠體滲透壓下降、胸導(dǎo)管漏出淋巴液等有關(guān)。

肝性胸水在臨床上通過病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查診斷并不困難，但應(yīng)與結(jié)核、腫瘤引起的胸水相鑒別。提倡綜合治療:休息、限鹽、保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡，因此，術(shù)后除了常規(guī)給予白蛋白、血漿及利尿劑外，還應(yīng)積極預(yù)防和控制感染、出血等并發(fā)癥。同時(shí)要針對(duì)不同病因采用不同的方法治療。

4 結(jié)論

總之, 在短時(shí)期內(nèi)排放大量胸水后，注入50%葡萄糖使胸膜黏連，橫膈膜裂孔閉塞，可使胸水消失，該法具有療程短，療效確切，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療難治性胸水的有效方法。肝性胸水的發(fā)病機(jī)制目前尚欠清楚，其治療方法盡管較多,但沒有一種是完全而有效的,都有一定的并發(fā)癥及病死率,對(duì)每例患者都需要依其臨床情況,細(xì)心選擇恰當(dāng)?shù)姆椒右灾委?，而且要進(jìn)行早治療，使病情得到有效控制。

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