譚清武,徐海濤,唐靜怡,范艷平,李志穎
[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院(白求恩國際和平醫(yī)院)干部病房,石家莊050082]
目前國內(nèi)常用的老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中未納入血糖指標(biāo),而血糖作為反映代謝功能的一項指標(biāo)納入了成人多器官功能不全綜合征(MODS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。為此,本課題組前期研究探討了老年非糖尿病肺部感染患者的空腹血糖(FBG)作為一項診斷指標(biāo)納入肺部感染致MODSE診斷的可行性,結(jié)果表明,老年非糖尿病肺部感染患者的FBG作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)具有可行性,F(xiàn)BG最佳臨界值為≥6.875 mmol/L[3]。本研究進(jìn)一步評價FBG≥6.875 mmol/L作為老年非糖尿病肺部感染致MODSE診斷指標(biāo)的臨床價值。
1.1 研究對象 選擇2015年7月至2016年12月在白求恩國際和平醫(yī)院干部病房住院的168例老年非糖尿病肺部感染患者,均為男性,年齡范圍78~103歲,年齡(89.10±4.04)歲。其中,78~79歲1例、80~84歲15例、85~89歲82例、90歲以上70例。納入的168例老年非糖尿病肺部感染患者中,58例為擬診MODSE患者,年齡(89.14±4.18)歲;110例為擬診非MODSE患者,年齡(89.07±3.98)歲。擬診MODSE組與擬診非MODSE組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.099,P=0.921)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。FBG監(jiān)測獲得患者及家屬的知情同意。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)肺部感染診斷符合葛均波等主編的第8版《內(nèi)科學(xué)》[4]肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)肺部感染期間規(guī)律監(jiān)測了空腹血糖;(4)在醫(yī)院完成了全程治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已有器官轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者;(2)長期使用激素治療的患者;(3)終止治療、自動出院的患者。
1.3 觀察指標(biāo) 老年非糖尿病肺部感染患者在肺部感染期間的最高FBG值,以及肺部感染是否誘發(fā)MODSE。
1.4 分組 根據(jù)肺部感染期間的最高FBG值將老年非糖尿病肺部感染患者分為兩組,最高FBG≥6.875 mmol/L者分入擬診MODSE組,最高FBG<6.875 mmol/L者分入擬診非MODSE組。比較兩組患者M(jìn)ODSE的發(fā)病情況。
2.1 兩組患者的MODSE發(fā)病率比較 58例擬診MODSE患者中有50例確診為MODSE,MODSE發(fā)病率為86.2%;110例擬診非MODSE患者中有9例確診為MODSE,MODSE發(fā)病率為8.0%。擬診MODSE組的MODSE發(fā)病率顯著高于擬診非MODSE組(χ2=101.466,P<0.001)。見表1。
表1 兩組患者的MODSE發(fā)病率比較
注:MODSE為老年多器官功能不全綜合征
2.2 老年非糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線 老年非糖尿病肺部感染患者最高FBG水平ROC曲線下面積為0.908(圖1),面積的95%可信區(qū)間為0.856~0.960(P<0.001)。老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L時,診斷肺部感染致MODSE的敏感度為84.7%、特異度為92.7%。
圖1 老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖水平ROC曲線
MODSE與成人MODS有著許多相似的特點,但其發(fā)病基礎(chǔ)、發(fā)病原因等方面有著不同之處,MODSE發(fā)病原因多為“肺部感染”[5-6]。老年人由于慢性基礎(chǔ)疾病多、臟器儲備功能差、代償功能低、免疫功能下降,當(dāng)發(fā)生肺部感染時,易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[7],最終發(fā)生MODSE,MODSE是老年肺部感染的常見嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。應(yīng)激性高血糖在膿毒癥[9]、嚴(yán)重創(chuàng)傷[10]、大手術(shù)后[11]等諸多危重癥患者中廣泛存在。曹雋等[12]研究表明,41.6%無糖尿病史的急診患者就診時空腹血糖高于正常,37.6%無糖尿病史的重癥加強(qiáng)治療病房患者入科時隨機(jī)血糖高于正常。激素調(diào)節(jié)異常和細(xì)胞因子大量分泌是危重癥患者產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的主要原因,而胰島素抵抗、醫(yī)源性因素又可加重應(yīng)激性高血糖,從而導(dǎo)致機(jī)體高炎癥狀態(tài)和明顯的能量代謝障礙[13]。
有研究報道,危重患者高血糖與MODS的發(fā)病有關(guān),控制危重患者高血糖能夠降低MODS發(fā)病率[14-16]。2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會重修“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[2]將血糖作為反映代謝功能的指標(biāo)納入了成人MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)中。然而,目前雖有少量研究報道了血糖與MODSE發(fā)病有關(guān)[17-18],但有關(guān)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中并未涉及血糖指標(biāo)。
本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn),老年非糖尿病肺部感染患者的FBG作為反映代謝功能的一項診斷指標(biāo)納入肺部感染致MODSE的診斷具有可行性,最佳臨界值為FBG≥6.875 mmol/L[3]。本研究進(jìn)一步評估老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作為反映代謝功能異常的一項診斷指標(biāo)對肺部感染致MODSE的臨床診斷價值。本研究納入的168例老年非糖尿病肺部感染病例均為男性,且絕大多數(shù)年齡在80歲以上,這與白求恩國際和平醫(yī)院老年病房收治的老年患者均為“軍隊師以上離退休干部”這一特殊老年群體有關(guān)。一般資料統(tǒng)計結(jié)果顯示,擬診MODSE組與擬診非MODSE組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明年齡對本研究結(jié)果無影響。本研究結(jié)果顯示,擬診MODSE組的MODSE發(fā)病率顯著高于擬診非MODSE組,說明老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作為一項診斷指標(biāo)對肺部感染致MODSE的診斷具有較大臨床價值。
ROC曲線常用于二分類判別效果的分析與評價,尤其多見于臨床中診斷試驗的評價與比較,ROC曲線下面積應(yīng)在0.5~1.0之間,ROC曲線下面積越大,診斷價值越高[19]。本研究結(jié)果顯示,ROC曲線下面積為0.908,F(xiàn)BG≥6.875 mmol/L診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度分別為84.7%和92.7%。由此說明,老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L對肺部感染致MODSE的診斷價值較大,不僅具有較高的敏感度,而且特異度也很高,可作為一項診斷指標(biāo)納入老年非糖尿病患者肺部感染致MODSE的診斷。
本研究顯示,老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)具有很大臨床價值。但本研究還存在不足之處,主要是MODSE的發(fā)病原因除肺部感染以外還有其他原因,本研究結(jié)果僅限于肺部感染引起的MODSE,對于其他原因引起的MODSE是否適用,有待于進(jìn)一步研究。